2018-01-08
275
Кафедра факультетской педиатрии с пропедевтикой
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Хайретдинова Т.Б.
Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. ребёнка Гараев Реналь Радикович
Возраст 10 лет
Дата поступления в стационар 17.10.2011
Дата курации 20.10.2011
Клинический диагноз:
основной: Муковисцидоз смешанная форма, тяжелое течение. Хронический бронхит стадия обострения. Хроническая синегнойная инфекция. Хроническая дыхательная недостаточность. Хроническая панкреатическая недостаточность.
сопутствующий: Дискинезия желчевыводящих путей.
осложнения: Хроническое легочное сердце стадия субкомпенсации. Полипозный риносинусит. Хронический гастродуоденит.
Сроки курации: Куратор: студент 4 курса
с 20.10.11 по 31.10.11 № группы П-402В
Ямалов Артур Радикович
Уфа 2011 год.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О. Гараев Реналь Радикович
2. Дата рождения 27.01.2001
3. Возраст 10 лет
4. Пол ребёнка мужской
Постоянное место жительства
6. Посещает: школа №28 – 4а класс
г. Стерлитамак, ул. Коммунистическая д. 39, кв. 85
7. Мать: Гараева Альбина Рафисовна
Салон «Виктория» зав. складом.
Отец: Гараев Радик Хайдарович
На севере помощник бурильщика
Аллергические реакции на лекарства и продукты питания
аллергия на пенициллин (сыпь)
9. Дата поступления в стационар 17.10.2011
10. Дата курации студентом с 20.10.11 по 31.10.11
I этап – расспрос больного.
Жалобы
На кашель с отхождением вязкой мокроты зеленого цвета. Нарушение носового дыхания. Нарушение сна. Снижение аппетита.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Ребенок болен с рождения. Диагноз выставлен до года, на основании респираторно-кишечного синдрома и высоких хлоридов пота. Проведена ДНК диагностика, выявлена мутация F508 del в гетерозиготном состоянии. Постоянно получает стационарное лечение в РДКБ центре муковисцидоза. Отмечается ухудшение состояния в течение 10 дней, усиление кашля с отхождением вязкой зеленой мокроты. 17.10.11 поступил в РДКБ.
Заключение по анамнезу заболевания
На основе истории настоящего заболевания можно поставить диагноз муковисцидоз смешанная форма, тяжелое течение.
История жизни больного (Anamnesis vitae)
Антенатальный период развития
Ребенок от 1 беременности, 1 родов. Беременность протекала без осложнений, токсикоза не было. Режим дня соблюдался. Питание было разнообразным полноценным и калорийным. Во время беременности лекарственными препаратами не лечилась, принимала специальные витамины. Роды на 41 неделе через естественные родовые пути. Медицинские и ручные пособия не использовались. Закричал громко сразу. Осложнений при родах не было. Рост при рождении – 52 см., вес – 3100 г. Пупочный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная рана закрылась быстро, самостоятельно.
Кожа без пиодермий, заболевание со стороны глаз и ушей, пупочной раны, органов дыхания, молочницы у детей не проявлялось.
В родильном доме проведена вакцинация БЦЖ.
Выписан из родильного дома на 5 сутки, с весом 3200 гр.
Характеристика развития ребенка до 1 года.
На первом году жизни ребенок находился на естественном вскармливании.
К 1-му месяцу начал фиксировать взгляд на блестящем предмете;
Примерно к 1,5 месяцам начал следить взором за движущимися предметами;
К 2,5 месяцам удерживал головку лежа на животе
В 3,5 месяца фиксировал взгляд на предметах, начал гулить
К 4 месяцам при приближении матери начиналось радостное оживление, поворачивался со спины на живот, захватывал игрушки руками
С 5 месяцев стоит, не подгибая ножек при поддержке за подмышечные области.
В 6 месяцев пытается произнести слоги
С 7 месяцев начал ползать, к 8 месяцам сидит
В 7,5 месяцев на вопрос ”где” находит предмет, находящийся в одном и том же месте.
К 1 году месяцам стоит, держась за предметы.
В 1год 4 месяцев сделал первые шаги.
Заговорил в 1 год и 7 месяцев. Первый зуб прорезался в 4 месяца.
С 2 лет пошел в детский сад. В общении с другими детьми дружелюбен, легко идет на контакт, не конфликтует.
Вскармливание до 1 месяца грудное, после 1 года искусственное в связи с появлением первых признаков заболевания.
Отмечается замедленная прибавка в весе.
Перенесенные заболевания.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ринит, пневмония, бронхит.
Профилактические прививки.
По возрасту
БЦЖ – 2.02.01, 0,05 мл в\к
АКДС – RV1 6.02.03 0.5 мл в\м
RV2 12.02.08 0.5 мл в\м
Против полиомиелита – 24.10.02
Против кори и паротита – 28.08.07
Аллергологический анамнез.
· Непереносимости пищевых продуктов не наблюдается. Явления эксудативно - катарального, аллергического диатезов не наблюдалось.
· Получал жаропонижающие медикаменты - «Парацетамол”, «Панадол» - аллергической реакции не отмечалось. Аллергию на прививки отрицает.
· Отмечается аллергия на пенициллин, реакция в виде сыпи.
· У родителей, братьев, сестер, бабушек, дедушек бронхиальной астмы, аллергического дерматита, поллиноза, крапивницы, аллергического ринита, ревматизма не наблюдается.
· В доме есть кошка, аллергии на шерсть нет
Семейный (биологический и генеалогический) анамнез.
Мать: Гараева Альбина Рафисовна, работает в салоне «Виктория» зав. складом. Отец: Гараев Радик Хайдарович, работает на севере помощником бурильщика. Родители – здоровы, вредных привычек не имеют. Наличие злокачественных новообразований и психических нарушений, алкоголизма, геморрагических диатезов у ближайших родственников отрицают. Муковисцидоза у ближайших родственников не наблюдалось.
Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез.
Семья полная, проживают втроём в 1 комнатной квартире. В квартире чисто, сухо, тепло, освещение нормальное. Материальное обеспечение семьи достаточное, ребенок имеет кровать, белье, все необходимые игрушки. Ребенок желанный, обстановка спокойная, доброжелательная, отношения между членами семьи доброжелательные. В контакте с туберкулезными и инфекционными больными не был. Травм, переломов, не было, операция на полипы.
