Формирование осложненной атеросклеротической бляшки

Жировая полоска – начальная ст., в интиме артерий появление пятен и полосок, содержащих липиды. С рождения в сосудах обнаруживаются пятна желтоватой окраски (отложения липидов) 1-2 мм, с возрастом отмечается сливной рост. ГМ-клетки и МФ появляются в intima media, МФ накапливают липиды => пенистые клетки. Так возникает жировая полоска, состоящая из гладкомышечных клеток и макрофагов (содержащих липиды). Но отложение липидов в виде жировых полосок в стенке артерий не означает обязательное перерастание процесса в следующую стадию (формирование фиброзной бляшки).

Фиброзная бляшка располагается во внутренней оболочке артерий и растёт эксцентрично, со временем уменьшая просвет сосуда. Фиброзная бляшка имеет плотную капсулу, состоящую из клеток эндотелия, гладкомышечных клеток, Т-лимфоцитов, пенистых клеток (макрофагов), фиброзной ткани, и мягкое ядро, содержащее эфиры и кристаллы холестерина. Холестерин образуется не за счёт локального синтеза, а поступает из крови.

Комплексные нарушения заключаются в уменьшении толщины капсулы фиброзной бляшки менее 65 мкм и нарушении её целостности - возникновении трещин, язв, разрывов. Этому способствуют следующие факторы.

· Увеличение зоны атероматоза >30-40% от общего объёма фиброзной бляшки (за счёт накопления холестерина);

· Инфильтрация поверхности макрофагами (>15% поверхности бляшки), => асептическое воспаление;

· Воздействие металлопротеаз макрофагов => деструкция коллагена, эластина и гликопротеинов;

· Высокое содержание окисленных ЛПНП, => продукция медиаторов воспаления и стимуляцию адгезии моноцитов.

Нарушение целостности фиброзной бляшки => адгезия и агрегация тромбоцитов, => тромбоз => клиническая картина (соотв. локализации фиброзной бляшки (инфаркт миокарда, ишемический инсульт и т.д.), в связи с частичным или полным прекращением кровотока в поражённых сосудах).

Патогенез АС

Липидная гипотеза. Предполагают, что остатки ЛП, богатых ТАГ, захватываются макрофагами, что приводит к формированию ранних проявлений АС (стадия липидных полосок). Длительное пребывание ЛП в эндотелии сопровождается повреждением этих клеток, что, в свою очередь, приводит к отложению липидов во внеклеточном пространстве. Повреждение эндотелия и дальнейшее прогрессирование атеросклеротических изменений способствуют образованию фиброзной бляшки.

Повреждение эндотелия. Гипотеза хронического повреждения эндотелия базируется на том, что ряд таких факторов, как изменённый кровоток, увеличение концентрации холестерина ЛПНП, токсические и инфекционные агенты (вирусы, бактерии, хламидии), высокое содержание гомоцистеина могут приводить к повреждению поверхности внутренней оболочки артерии. Это ведёт к развитию хронического воспаления с вовлечением макрофагов, Т-лимфоцитов, тромбоцитов и гладкомышечных клеток.

Моноклональная гипотеза (неопластическая гипотеза) основывается на предположении, что в основе атерогенеза находится мутация одного из многих генов, регулирующих клеточный цикл, что и приводит к пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Изменённые гладкомышечные клетки запускают атеросклеротический процесс.

Клиническая картина

Длительно АС протекает скрыто, и только потом появляются клинические признаки. Они зависят от преимущественной локализации процесса и степени обструкции сосудистого русла.