Поражаемые сосуды. Типичные места АС-процесса: ПМЖВ ЛВА, бифуркация сонных артерий, проксимальные части почечных артерий

· При поражении венечных артерий может возникнуть клиническая картина стенокардии, инфаркта миокарда или внезапная сердечная смерть;

· При поражении артерий мозга возникают ТИА или инсульт;

· Поражение атеросклеротическим процессом артерий нижних конечностей приводит к появлению перемежающейся хромоты (в т.ч. при синдроме Лериша)[1] и гангрены;

· Атеросклеротический процесс в почечных артериях приводит к развитию стойкой артериальной гипертензии (АГ);

· При поражении брыжеечных артерий появляются симптомы ишемии кишечника.

Ксантомы, ксантелазмы, сенильная дуга. Внешними признаками АС могут быть ксантомы (бугристые образования в области суставов, пяточных сухожилий, обусловленные отложением холестерина), ксантелазмы (различной формы пятна на коже желтовато-оранжевого цвета, часто возвышающиеся, обусловленные отложением в коже холестерина и триглицеридов) и сенильная дуга на роговице (полоска желтоватого цвета по краю роговицы).

Диагностика

Современный алгоритм обследования состоит из следующих основных этапов:

Ø выявление клинических проявлений атеросклероза;

Ø определение липидного профиля и других биохимических маркеров атеросклероза;

Ø оценка уровня ССР;

Ø проведение неинвазивных, инструментальных методов обследования для уточнения степени ССР.

Скрининг с целью выявления ССЗ рекомендуется проводить у всех мужчин старше 40 лет, у всех женщин старше 50 лет.

Факторы риска – см. вопрос 3

1) Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) появились давящие боли за грудиной (стенокардия, ИБС-?) нарушения памяти, перемежающаяся хромота (в т.ч. при с-ме Лериша), с чем пациент связывает возникновение этих симптомов.

2)Анализ анамнеза жизни:

ü Частота ССЗ в семье, случаи ИМ, внезапной сердечной смерти;

ü Случаи постановки диагноза АС ближайшим родственникам, перенесенные инсульты, ИМ пациентом и/или его родственниками;

ü Наличие семейной гиперхолестеринемии.

3)Физикальный осмотр:

● Липоидная дуга роговицы у лиц моложе 60 лет, ксантелазмы, ксантомы;

● При перкуссии может быть выявлено расширение сердца влево;

● При аускультации сердца выявляются сердечные тоны и шумы при развитии атеросклеротических пороков сердца (структурные нарушения сердца вследствие атеросклероза), при АС ао, БЦА выслушивается систолический шум;

● Измерение окружности талии;

● Измерение АД, ЭКГ в покое.

4)Лабораторная диагностика:

ü ОА (КА) крови и мочи;

ü БАК – определение уровня: глюкоза, общий белок, креатинин (продукт распада белка), мочевая к-та (продукт распада пуринов – веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов;

Другими важными биохимическими параметрами, отражающими состояние атерогенности плазмы являются: Лп(а), ароВ -100, соотношение апопротеин В100/апопротеин А-I (аро-В/аро-А), липопротеид ассоциированная фосфолипаза А2 (ЛпА ФЛ - А2), СРБ.

ü Липидограмма (БАК):

Подсчет концентрации ХС ЛПНП по формуле Фридвальда:

ХС ЛПНП (мг/дл) = общий ХС – ХС ЛПВП – ТГ/5*

ХС ЛПНП (ммоль/л) = общий ХС – ХС ЛПВП – ТГ/2,2*

* – ХС ЛПОНП

Оптимальная концентрация ОХС составляет <5 ммоль/л (190мг%), а концентрация ХС ЛПНП <3 ммоль/л (115 мг%).

Проатерогенные липиды (жироподобные вещества, способствующие развитию атеросклероза) – это ХС, ЛПНП, ЛПОНП, ТАГ, липопротеин;

Антиатерогенные липиды (жироподобные вещества, препятствующие развитию атеросклероза) – ЛПВП.

Вычисляется коэффициент атерогенности – соотношение проатерогенных к антиатерогенным липидам (если он больше 3, то риск атеросклероза высокий).

ü Иммунологический анализ крови – содержание антител (вырабатываемые организмом особые белки, способные разрушать чужеродные вещества или клетки собственного организма) к ЦМВ и хламидиям (микроорганизмы, которые предполагаются в качестве причины атеросклероза);

ü уровень С-реактивного протеина (БАК) – острофазный белок, вырабатывается в печени.

На этом этапе врач проводит предварительную оценку уровня ССР по шкале SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) – (см. вопрос 2) и определяет, к какой категории риска относится пациент.

5)Инструментальная диагностика:

ü ЭКГ — позволяет оценить: ЧСС и ритмичность сердцебиений; наличие нарушений сердечного ритма (например, преждевременные сокращения сердца); размеры отделов сердца и его перегрузку;

ü Фонокардиограмма (метод анализа сердечных шумов) демонстрирует наличие систолического шума над аортой при ее атеросклерозе, а при формировании атеросклеротических пороков сердца – наличие соответствующих шумов над клапанами сердца;

ü Эхокардиография (ЭхоКГ – ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца). При ЭхоКГ оценивают: размеры полостей сердца и толщину его стенок, состояние клапанов сердца, утолщение эндокарда (внутренней оболочки сердца), наличие жидкости в перикарде (околосердечной сумке);

ü Ультразвуковое исследование сосудов (БЦА, сосудов почек, нижних и верхних конечностей) позволяет выявить атеросклеротические бляшки (плотные утолщения внутренней оболочки сосуда, содержащие холестерин), оценить степень ухудшения кровотока;

ü Рентгенография органов грудной клетки – оценивает размеры и расположение сердца, изменение конфигурации сердца, появление застоя крови в сосудах легких;

ü МСКТ – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине, который позволяет получить точное изображение сердца;

ü МРТ – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов, который позволяет получить точное изображение сердца;

ü Коронарокардиография (ККГ) – метод, при котором в собственные сосуды сердца и полости сердца вводится контраст, что позволяет получить их точное изображение, а также оценить движение тока крови;

ü Ангиография различных сосудов (например, БЦА, сосудов верхних и нижних конечностей) — метод, при котором в сосуды вводится контраст, что позволяет получить их точное изображение, а также оценить движение тока крови;

ü Генетический анализ – с целью выявления генов, отвечающих за развитие наследственной гиперхолестеринемии, проводится у близких родственников пациентов с наследственной гиперхолестеринемией.

6)Консультации специалистов при подозрении на наличие атеросклероза различных органов:

o кардиолога (ИБС);

o офтальмолога (атеросклероз сосудов глазного дна);

o невролога (атеросклероз сосудов головного мозга);

o нефролога (атеросклероз почечных артерий);