Внебольничная пневмония. Показания к госпитализации. Лечение этиотропное, патогенетическое и симптоматическое. Критерии выздоровления. Исход. Прогноз

Лечение:

Амбулаторно:

I группа - возраст менее 60 лет, сопутствующие заболевания отсутствуют

амоксициллин -внутрь по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки

амоксициллин + клавулановая кислота -внутрь по 0,625 г 3 раза в сутки.

макролиды:

кларитромицин -внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки

азитромицин -внутрь по 0,5 г 1 раз в сутки

II группа - возраст более 60 лет и (или) имеются сопутствующие заболевания. амоксициллин + клавулановая кислота -внутрь по 0,625 г 3 раза в сутки

левофлоксацин внутрь по 0,5 г 1 раз в сутки

В стационаре:

пневмонии легкой и средней степени тяжести:

Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь

Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрь

Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь

Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь

Тяжелого течения:

Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в

Цефотаксим в/в+ макролид в/в

Цефтриаксон в/в+ макролид в/в

Эртапенем в/в + макролид в/в

Особенности клинической картины, течения и диагностика пневмоний в зависимости от этиологического фактора:

Пневмококковая:

Крупозная пневмония

- Острое начало, температура тела 38-40 град. с

- Озноб, кашель, боль в боку

- Крепитация+ослабленное дыхание бронхиальное дыхание+усиление голосовогодрожания+мелкопуз. звонкие влажные хрипы > крепитация

- Наличие ржавой вязкой мокроты

- Рентгенография – долевое поражение (интенсивное инфильтративное затемнение легочной ткани

Очаговая пневмония

- Часто на фоне ОРВИ

- Не такое острое начало

- Кашель, слизисто-гнойная мокрота

- Мелкопуз. звонкие влажные хрипы

- Рентгенография- пятнистое затемнение различной интенсивности и нередко усиление тени корня легкого

Лечение: бета-лактамы – амоксициллин 0,5 г 3 р/д, цефалоспорины III поколения цефтриаксон 1-2 гр в/в 1 р/д

Стафилококковая:

На фоне ОРВИ внезапно повышается температура тела до 38-40 град С Выраженные признаки интоксикации

Одышка, кашель со скудной гнойной мокротой по типу «малинового желе»

Несоответствие тяжелого состояния и относительно небольшого объема поражения ткани легкого

Рентгенограмма- на фоне массивного затенения в области верхней доли левого легкого видны множественные округлые просветления (уже в первые дни на фоне негомогенной инфильтрации формируются полости деструкции с тонкими стенками, эмпиема плевры)

Лечение: амоксициллина/клавуланат (аугментин) 500 мг+125 мг 2 р/д, ванкомицин 1 г в/в 2 р/д.

Клебсиеллезная:

Абсцедирующая пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae У мужчин, курильщиков, злоупотребляющих алкоголем Чаще в верхней доле

Продромальный период 2 дня

Затем разгар болезни: лихорадка, кашель с вязкой мокротой на вид -«смородиновое желе»с запахомпригорелогомяса

Рентгенография – инфильтраты быстро сливаются, образуются множественные бронхоэктазы

Течет длительно 2-3 мес

Выраженная интоксикация, токсический шок

Лечение: цефалоспорины III поколения – цефтриаксон 1-2 г 1 р/д или респираторные фторхинолоны – левофлоксацин (таваник) 0,5 г 1р/д.

 

4. Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония. Определение. Наиболее частые возбудители. Факторы риска. Клинические формы. Особенности течения. Диагностика. Принципы лечения. Особенности антибактериальной (резистентной) пневмонии. Исход. Прогноз. [2]

Внутрибольничная пневмония

Определение: это острое заболевание, характеризующееся появлением первых клинических симптомов и свежих очагово-инфильтративных изменений на Rg у больного не ранее, чем через 48 часов после госпитализации при отсутствии какой-либо инфекции при поступлении

Этиология: у не получающих АБ: Str. pneumoniae, St. aureus, H. influenzae, энтеробактерии; на фоне или после лечения (профилактики) АБ: Kl. pneumoniae, E. coli и Enterobacter spp.; S. aureus, Ps. aeruginosa.
у больных на ИВЛ: Ps. aeruginosa, S. aureus, Acinetobacter.

Патогенез:

Микроаспирация из носо- ротоглотки (пневмококки, гемофильная палочка) Воздушно-капельный путь заражения
Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции Непосредственное распространение инфекции (контагиозный путь) из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки

снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма

Классификация: I. Собственно нозокомиальная пневмония


II. Вентилятор - ассоциированная пневмония


III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. у реципиентов донорских органов

б. у пациентов, получающих цитостатическую терапию

Клиническая картина:

Синдром общей интоксикации

Синдром общих воспалительных изменений

Синдром воспалительных изменений ткани легких

Синдром вовлечения других органов и систем

Диагностика: 1.общий анализ крови


2.общий анализ мокроты


3.окраска мокроты по грамму и ее посев, определение антибиотикорезистентности 4.рентгенологическое исследование в двух проекциях


5.определение газов артериальной крови


6.бронхография


7.Серологическое исследование


 

Критерии диагноза:


1.рентгенологически подтвержденная очаговая инфильтрация легочной ткани


2. два клинических признака:
а) острая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С)
 б) кашель с мокротой
 в) физикальные признаки (крепитация и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука)
 г) лейкоцитоз > 10•109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Осложнения:

Легочные

1) плевральный выпот (неосложненный и осложненный);

2) эмпиема плевры;


3) деструкция/абсцедирование легочной ткани;


4) острый респираторный дистресс-синдром;

5) острая дыхательная недостаточность

Внелегочные

1) септический шок


2) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаги отсева

3) перикардит, миокардит

4) нефрит

Лечение:

≤ 4‐х дней


1) Цефалоспорин III поколения без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим)

2) Фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин)


3) Пиперациллин / тазобактам (пенициллин + ингибитор Б лактамазы)


4) Карбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем)


5) *MRSA - линезолид или ванкомицин

(≥ 5 дней)

1) Карбапенем с антисинегнойной активностью (меропенем, имипенем, дорипенем)


2) Ингибиторзащищенный бета‐лактам с антисинегнойной активностью (цефоперазон / сульбактам, пиперациллин / тазобактам)


3) Цефалоспорин III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефепим)
+ при наличии факторов риска MRSA - линезолид или ванкомицин.

 

Тяжелая пневмония. Этиология. Патогенез. Критерии постановки диагноза (объективное обследование, лабораторно-инструментальная диагностика). Особенности медикаментозного ведения пациентов.