Клиническая картина пневмоний у лиц с иммунодефицитами. Диагностика. Лечение

Симптомы и признаки могут быть такими же, как те, что наблюдаются при внебольничной пневмонии (Внебольничная пневмония: Симптомы и признаки) или внутрибольничной пневмонии (Внутрибольничная пневмония: Симптомы и признаки) у пациентов, обладающих здоровым иммунитетом. Жалобы включают недомогание, зябкость, лихорадку, озноб, кашель, одышку и боль в груди. Однако у пациентов с иммунодефицитом может не наблюдаться лихорадочного состояния или респираторных признаков; на фоне нейтропении случаи гнойной мокроты встречаются реже. У некоторых пациентов единственным признаком является лихорадочное состояние.

Диагноз

● Рентгеноскопическое исследование грудной клетки

● Оценка оксигенации.

● Исследование мокроты (кашель или бронхоскопия).

● Посев крови на бруцеллы

● Возможные возбудители определяются на основании симптомов, рентгенологических изменений и разновидности иммуннодефицита.

Рентгенография органов грудной клетки и оценка оксигенации (обычно посредством пульсоксиметрии) производится у пациентов с иммунной недостаточностью, имеющих респираторные симптомы, признаки или лихорадочное состояние. Если присутствует инфильтрат или гипоксемия, необходимо проведение диагностических исследований. Если возбудителем является Пневмоциста Каринии, рентгенограмма может быть нормальной, но обычно наблюдается гипоксия.

Проводится исследование мокроты и посевы крови. Исследование мокроты должно включать окрашивание по Граму, окрашивание и культуру микобактерий и грибков, и иногда тестирование на наличие вирусов (например, ПЦР на цитомегаловирус у пациентов с трансплантацией или со СПИДом). Если присутствуют признаки, симптомы или факторы риска для инфекции представителями рода Аспергилл (Аспергиллез: Патофизиология), необходимо проведение анализа на сывороточный галактоманнан.

Достоверно поставить диагноз можно при исследовании мокроты (кашель и/или бронхоскопия), особенно у пациентов с пневмонией, тяжелыми нарушениями иммунитета и отсутствием эффекта от антибиотиков широкого спектра действия.

Возможные возбудители определяются на основании симптомов, рентгенологических изменений и разновидности иммуннодефицита. У пациентов с острыми симптомами дифференциальный диагноз включает бактериальную инфекцию, кровотечение, отек легких, реакцию агглютинации лейкоцитов на трансфузию продуктов крови и эмболию легочных сосудов. Вялотекущий характер заболевания более свидетельствует о наличии грибковой или микобактериальной инфекции, оппортунистической вирусной инфекции, пневмонии, вызванной P. jirovecii, опухоли, реакции на цитотоксические средства или лучевого поражения.

Ограниченное уплотнение при рентгенографии обычно указывает на инфекцию, вызванную бактериями, микобактериями, грибами или Nocardia sp. Диффузное усиление легочного рисунка по интерстициальному типу скорее свидетельствует о вирусной инфекции, пневмонии, вызванной пневмоцистой Каринии, лекарственном или лучевом поражении, либо отеке легких. Диффузные узловые поражения предполагают инфицирование микобактериями, Nocardia sp, грибами или опухоль. Кавернозное поражение предполагает присутствие микобактерий, Nocardia, грибковой или бактериальной инфекции, в частности, S. aureus.

У реципиентов после трансплантации органов или костного мозга частой причиной двусторонней интерстициальной пневмонии является цитомегаловирус, или заболевание признается идиопатическим. Причиной плевральной консолидации является аспергиллез. У пациентов со СПИДом двусторонняя пневмония обычно вызвана пневмоцистой Каринии. У примерно 30% пациентов с ВИЧ-инфекцией присутствует пневмония, вызванная P. jirovecii как начальный диагноз, определяющий СПИД, и у > 80% пациентов со СПИДом присутствует эта инфекция, если они не получают профилактику (Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ): Профилактика оппортунистических инфекций). Пациенты с ВИЧ-инфекцией становятся уязвимыми к пневмоцисте Каринии когда количество клеток CD4+ Т-клеток составляет < 200/μL (Пневмония, обусловленная Пневмоциста Каринии).

Лечение

● Антибиотики широкого спектра действия.

Антимикробная терапия зависит от нарушений иммунной системы и факторов риска для специфических патогенов. Обычно показана консультация со специалистом по инфекционным заболеваниям. У пациентов с нейтропенией лечение зависит от расстройства иммунной системы, результатов рентгеноскопического исследования и тяжести заболевания. Как правило, требуются антибиотики широкого спектра, эффективные против грам-отрицательных бацилл, Золотистого стафилококка и анаэробов, как при внутрибольничной пневмонии (Внутрибольничная пневмония: Лечение). Если у пациентов, не инфицированных ВИЧ, в течение 5 дней антибиотикотерапии улучшение не наступает, добавляют противогрибковые препараты

Терапия, направленная на повышение функции иммунной системы (Пневмония у лиц с иммунодефицитом: Профилактика), является важным дополнением к схеме лечения пневмонии у пациентов с иммунодефицитом.

Профилактика

Терапия, направленная на повышение функции иммунной системы, показана для профилактики пневмонии у пациентов с иммунодефицитом. Например, пациенты с нейтропенией, индуцированной химиотерапией, должны получать гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ, или филграстим), и пациенты с гипогаммаглобулинемией вследствие наследственных или приобретенных заболеваний (например, множественная миелома, лейкемия) должны получать внутривенно иммунноглобулин.

Пациенты с ВИЧ и количеством клеток CD4+ Т-клеток < 200/μL должны ежедневно получать профилактическую терапию триметопримом/сульфаметоксазолом или другую надлежащую терапию.

Также таким пациентам важно проводить вакцинацию. Например,пациенты с риском пневмонии, вызванной инкапсулированными бактериями (пациенты с гипогаммаглобулинемией, аспленией) должны получить вакцинацию против пневмококка и гемофильной палочки.

Ключевые моменты

● Следует предполагать типичные и атипичные патогены у пациентов с иммунодефицитом, имеющих пневмонию.

● Если у пациентов наблюдаются гипоксемия или аномальные результаты рентгенографии органов грудной клетки, следует провести дальнейшие исследования, в том числе изучение мокроты, в идеале - индуцированных образцов, или образцов, полученных при бронхоскопии.

● Начните лечение с использованием антибиотиков широкого спектра действия

Нагноительные заболевания легких. Определение. Этиопатогенез. Классификация. Клиническая картина (гангрена, абсцесс легких, эмпиема плевры, деструктивный пневмонит, бронхоэктатическая болезнь). Диагностика. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Лечение с учетом нозологии и ее течения. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Инфекционная деструкция легких - это патологический процесс, характеризующийся нагноением и распадом легочной ткани в результате воздействия патогенных микроорганизмов.