2018-01-21
575
б) Лабораторные признаки общевоспалительной реакции (общий анализ крови – анемия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, токсигенная зернистость нейтрофилов, ускоренная СОЭ; биохимический анализ крови – повышение сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, гипопротеинемия с увеличением альфа-2 и гамма-глобулинов и снижением альбуминов, СРБ; общий анализ мочи – протеинурия, цилиндрурия).
Бронхо-легочно-плевральный синдром
• боль в грудной клетке,
• кашель с мокротой,
• физикальные данные, характерные для конкретного заболевания и фазы процесса (укорочение перкуторного звука или тимпанит; ослабленное, бронхиальное или амфорическое дыхание; влажные разнокалиберные хрипы; шум трения плевры или признаки выпота в плевральную полость).
3. Синдром легочной деструкции - рентгенологические, томографические, бронхографические признаки: инфильтрация легочной ткани с последующим просветлением и горизонтальным уровнем жидкости (при абсцессе), множественными просветлениями неправильной формы (при гангрене); кистовидными просветлениями, очаговыми деформациями легочного рисунка (при бронхоэктатической болезни).
4. Бронхоскопические признаки локальной деформации бронхов с гнойным эндобронхитом (при бронхоэктатической болезни).
5. Изменения мокроты: гнойная, двух-, трёх- слойная; наличие лейкоцитов, эритроцитов, эластических волокон, кристаллов жирных кислот, гаптоглобина.
Лечение Комплексное, с включением консервативной терапии, эндоскопических и хирургических методов. Основу ее составляют 3 обязательных компонента.
1. Меры, направленные на оптимальное дренирование гнойных очагов и их активную санацию:
• Постуральный дренаж,
• Препараты, разжижающие мокроту (протеолитические ферменты, раствор соды),
• Лечебные бронхоскопии, катетеризация бронхов, микротрахеостомия, трансторакальные пункции (аспирация секрета, промывание – лаваж очагов с муколитиками, фибринолитиками и антисептическими растворами – фурациллин, 1% диоксидин и др.)
• Последующее введение в полость (очаг) антибиотиков (с учетом чувствительности микрофлоры).
•
1. 2. Меры, направленные на подавление патогенной микрофлоры:
Системное применение антибиотиков (внутривенно), широкого спектра (цефалоспорины, фторхинолоны, карбопинемы), в больших дозах; при анаэробной инфекции – дополнительно метронидазол
. Меры, направленные на восстановление и стимулирование защитных реакций организма:
- Уход, полноценное, калорийное питание,
- Внутривенное введение белковых препаратов (альбумин, аминокровин), переливание свежей крови, витамины, растворы электролитов,
- Оксигенотерапия при дыхательной недостаточности,
- Средства, повышающие неспецифический иммунитет (полиоксидоний),
- Препараты пассивной специфической иммунотерапии (антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин, гипериммунная плазма, антисинегнойная плазма, сыворотка и др.),
- Дезинтоксикационная терапия, в том числе сорбционные методы (гемосорбция, плазмаферез),
- Анаболические стероиды (ретаболил – 2,0 мл, в/м, 1 раз в неделю).
Оперативное лечение (резекция или удаление доли легкого) показано
• при отсутствии эффекта от полноценной консервативной терапии в течение 2-3 недель;
• как метод выбора при локальных бронхоэктазах.
При возникновении осложнений – дополнительные, специальные методы лечения.
Хроническая обструктивная болезнь легких. Определение. Этиология и патогенез. Факторы риска. Классификация. Формулировка диагноза. Клиническая картина с учётом формы. Течение и осложнения (лёгочные и внелёгочные).
ХОБЛ
ХОБЛ - это часто встречающееся заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризуется неуклонно прогрессирующим, частично необратимым ограничением скорости воздушного потока, связано с хронической воспалительной реакцией дыхательных путей на раздражение патогенными частицами и газами.
Кашель с отхождением мокротоы в течении 2 лет в сумме не менее 3 месяцев в году. Этиология:
1)Воспалительные заболевания бронхов из-за постоянного раздражения поллютантами (сигаретный дым, профессиональные пыль и химикаты, пассивное курение, загрязнение в помещениях)
2) Генетическая предрасположенность (недостаточность альфа1-антитрипсина)
3) Инфекции (стафилококки, стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка, вирусы) 4) Старение популяции
Патогенез:
Патологически усиленная воспалительная реакция дыхательных путей на хронические ирританты (например, сигаретный дым) -> окислительный стресс и избыток протеиназ в легочной ткани приводят к дальнейшему усилению воспалительного процесса в легких -> характерные патоморфологические изменения (хронический обструктивный бронхит и эмфизема) -> из-за воспалительных изменений в стенке бронха, в его просвете появляются пробки слизистого экссудата, а из-за деструкции межальвеолярных перегородок теряется эластичность альвеол и бронхов. оба этих фактора приводят к бронхообструкции.
Классификация
Объединяющий признак всех стадий ХОБЛ - постбронходилататорное снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должного
Разделяющий признак четырех стадий - постробронходилататорное снижение ОФВ1
| Стадия | Течение | ОФВ1 | Описание |
| I | Легкое | Больше или равно 80% | Больной может не замечать нарушения функции легких |
| II | Среднее | 50-80% | Пациент обращается к врачу с одышкой и обострением |
| III | Тяжелое | 30-50% | Частые обострения, нарастание одышки |
| IV | Крайне тяжелое | меньше 30% | Инвалидизирующее течение, сатурация менее 90% |
Клиническая форма (при тяжелом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая)
Типичная симптоматика:
1. Ежедневный кашель, чаще всего наблюдается днем. Проявляется к 40-50 годам
2. Мокрота при кашле в небольшом количестве (примерно 40-50 мл в сутки), отходит утром. Мокрота слизистого характера. Гнойный характер указывает на признаки обострения
3. Одышка - появляется на второй стадии заболевания, является поводом обращения к врачу (кардинальный признак ХОБЛ). Она варьирует от нехватки воздуха при обычных нагрузках до тяжелой ДН (возникает примерно через 10 лет после появления кашля)
Фазы течения:
Обострение - ухудшение состояния, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней; может начинаться постепенно, а может быть стремительным с развитием острой дыхательной недостаточности. 2 типа проявлений: воспалительный с-м и нарастание одышки с усилением внелегочных проявлений.
Стихание обострения - уменьшение симптоматики
Стабильное течение - прогрессирование можно обнаружить только в динамике, т.к. вне обострения симптомы не изменяются в течение нескольких месяцев (мб только жесткое дыхание при аускультации и кашель со слизистой мокротой по утрам
ДИАГНОСТИКА
1. Спирометрия: выявляют показатели дыхательной функции. Определяющий - отношение ОФВ1 к ЖЕЛ (должно быть в норме не менее 70%)
2. Физикальное обследование: в фазу обострения пациентов очень легко определить: их губы сложены трубочкой, они находятся в вынужденном положении (руки с упорой на ногах или спинке стула). Выявляется центральный - серый - цианоз из-за гипоксемии; акроцианоз из-за сердечной недостаточности; Форма ГК - бочкообразная, не участвует в дыхании, участвует вспомогательная мускулатура ГК и брюшного пресса; при пальпации - снижена эластичность ГК; при перкуссии - коробочный звук; при аускультации - дыхание жесткое, выслушиваются дискантовые хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе.
3. Рентгенография - усиление бронхиального и сосудистого рисунк. Если увеличены правые отделы сердца, то можно увидеть “капельное сердце”
4. САТ (COPD Assessment Test) - пациент самостоятельно заполняет анкету, состоящую из 8-ми вопросов. В зависимости от количества полученных баллов 0-10 - незначительное влияние; 11-20 «среднее влияние», более 20 - «высокая степень влияния», более 30 - «очень высокая степень влияния».
5. Индекс курящего: количество выкуренных сигарет в день * стаж курения/ 20 (выражается в пачка/лет, и, если ИК больше 10, то достоверный фактор риска ХОБЛ)
С целью комплексной оценки степени тяжести пациента, а также с целью прогнозирования риска осложнений предложен новый подход, который отражает связь между степенью обструкции по спирометрической классификации, симптомами по шкалам mMRC и САТ и количеством обострений в анамнезе. Пациенты ХОБЛ делятся на 4 группы: А, В, С, D.
Группа А - низкий риск, мало симптомов (САТ менее 10 баллов и mMRC менее 2 баллов), степень обструкции по GOLD I-II и менее 1 обострения в год.
Группа В - низкий риск, выраженные симптомы (САТ более 10 баллов и mMRC более 2 баллов), степень обструкции по GOLD I-II и менее 1 обострения в год.
Группа С – высокий риск, мало симптомов (САТ менее 10 баллов и mMRC менее 2 баллов), степень обструкции по GOLD III – IV, 2 и более обострения в год.
Группа D - высокий риск, выраженные симптомы (САТ более 10 баллов и mMRC более 2 баллов), степень обструкции по GOLD III – IV, 2 и более обострения в год.
Осложнения:
· Острая или хроническая ДН
· Легочная гипертензия
· Хроническое легочное сердце
· Спонтанный пневмоторакс
