2018-01-21
1635
Хроническая обструктивная болезнь легких. Лечение: цели. Показания для госпитализации. Основные направления лечения. Снижение влияния факторов риска. Лечение с учётом фазы и стадии течения. Группы лекарственных средств.
ЛЕЧЕНИЕ
· Профилактика прогрессирования болезни Облегчение симптомов
· Повышение толерантности к физическим нагрузкам Улучшение качества жизни
· Профилактика и лечение осложнений
· Профилактика и лечение обострений
Основные направления
· Снижение влияния факторов риска: Прекращение курения – первый обязательный шаг, никотинзаместительная терапия и беседы с врачом; производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты – наиболее трудные для контроля факторы риска
· Образовательные программы: Больные должны понимать природу заболевания, значение факторов риска, свою роль и роль врача; Рекомендованы следующие направления обучения: отказ от курения, базовая информация о ХОБЛ, общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения, навыки по самоведению; Обучение наиболее эффективно в небольших группах
Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии
КДБ2А а) сальбутамол - 200 мгк, 2 вдоха по необходимости (не более 4 р в день)
б) фенотерол - 200 мкг, 2 вдоха по необходимости (не более 4 р день)
ДДБ2А: а) сальметерол - 50 мгк, 1 вдох - 2 раза в день
б) формотерол - 12 мгк - 1 вдох - 2 раза в день
КДХЛ: Ипратропия бромид - 250 мгк, 2 вдоха - 4 раза в день
ДДХЛ: Тиотропия бромид - 18 мгк, 1 вдох - 1 раз в день (каждый день в одно и то же время) ИГКС: Беклометазон - 250мкг, 1-2 вдоха 2 раза в день
Флутиказон - 50мкг, 2 вдоха 2 раза в день
ФДЭ4: Рофлумиласт - 0.5 мг 1 раз в день
Метилксантины: Теофиллин - 300 мг - 1 таб 3 раза в день
Системные ГКС per os
Преднизолон - 5 мг, 2 таблетки утром
Дополнительно назначают: N-ацетилцистеин (АЦЦ) - 600 мг - 1 раз в день, растворить в стакане воды (для улучшения отхождения мокроты) Вакцинацию от гриппа в конце октябре, начале ноября
Комбинация КДБ2А + холинолитика в одном ингаляторе (фенотерол + ипратропий =
беродуал)
Комбинация ДДБ2А + ГКС в едином ингаляторе (формотерол + будесонид = симбикорт)
Если сатурация меньше 88%, то показана кислородотерапия! (не менее 15 часов)
Лечение обострения
1. Оксигенотерапия не менее 18 часов в сутки
2. Бронхолитическая терапия – повышение дозировки и кратности приема, терапия
через небулайзер; внутривенное введение метилксантинов при неэффективности
3. Системные кортикостероиды, внутривенно или перорально
4. Антибактериальная терапия при признаках бактериальной инфекции (В
амбулаторных условиях - три кардинальных признака: нарастание одышки, увеличение объема выделяемой мокроты, гнойный характер мокроты; В СТАЦИОНАРЕ: Если показана механическая вентиляция легких)
Прогноз:
Заболевание неуклонно прогрессирует и приводит к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. Единственный способ предотвратить прогрессирование - ограничение контакта с респираторными поллютантами, особенно с главным - табаком.
Бронхиальная астма. Определение. Этиопатогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Данные лабораторно-инструментальных исследований. Лечение (с учетом форм и течения заболевания). Прогноз. Обучение больных. Диспансеризация.
Бронхиальная астма
Определение:
Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей
➢ В воспалении принимают участие множество клеток и клеточных элементов
➢ Хроническое воспаление ассоциировано с гиперреактивностью дыхательных путей, которое ведет к повторяющимся эпизодам удушья, одышки, тяжести в груди, кашля.
➢ Обструкция дыхательных путей распространенная, вариабельная и часто обратимая спонтанно или с помощью медикаментозных средств
Предрасполагающие факторы:
-атопия
-гиперреактивность бронхов
Причинные факторы:
• ДОМАШНИЕ АЛЛЕРГЕНЫ • домашняя пыль
• аллергены животных
• тараканий аллерген
• грибы
•ВНЕШНИЕ АЛЛЕРГЕНЫ
• пыльца
• грибы
• ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ • АСПИРИН
• РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Способствующие течению:
• РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ
• ДЕТСКИЙ ВОЗРАСТ
• ПИЩА
• ВОЗДУШНЫЕ ПОЛЛЮТАНТЫ
• внешние поллютанты
• внутренние поллютанты
• КУРЕНИЕ
• пассивное курение
• активное курение
Классификация:
СТУПЕНЬ 1: Интермиттирующая бронхиальная астма · Симптомы реже 1 раза в неделю · Короткие обострения · Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц · ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного · Разброс ПСВ или ОФВ1 < 20%
СТУПЕНЬ 2: Легкая персистирующая бронхиальная астма · Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день · Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон · Ночные симптомы чаще двух раз в месяц · ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного · Разброс ПСВ или ОФВ1 20—30%
СТУПЕНЬ 3: Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести · Ежедневные симптомы · Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна · Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю · Ежедневное использование ингаляционных β2-агонистов короткого действия · ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного · Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%
СТУПЕНЬ 4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма · Ежедневные симптомы · Частые обострения · Частые ночные симптомы · Ограничение физической активности · ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного · Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%
Патогенез отдельных форм:
Аллергическая БА
1. Иммунологическая стадия:
Сенсибилизация, продукция Т-лимфоцитами-хелперами ряда цитокинов: ИЛ-4,5,6, которые стимулируют пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов, которые активируют эозинофилы. Синтез В-лимфоцитами специфических АТ (IgE, реагиновые АТ), фиксирующихся на поверхности тучных клеток, базофилах и эозинофилах
2. Иммунохимическая стадия: при повторном поступлении аллергена в организм больного происходит его взаимодействие с антителами-реагинами (IgE) на поверхности клеток- мишеней аллергии последующей дегрануляцией тучных клеток и базофилов, активацией эозиновилов и выделением большого количества медиаторов воспаления и аллергии.
3. Патофизиологическая стадия: развитие бронхоспазма, отека слизистой оболочки и инфильтрации стенки бронха клеточными элементами, воспаления, гиперсекреции слизи
а) Ранняя астматическая реакция – бронхоспазм под действием гистамина и других медиаторов (лейкотриенов C4, D4, E4 и др.) с выраженной экспираторной одышкой; начинается через 1-2 мин, достигает максимума через 15-20 мин и длится около 2 ч
б) Поздняя астматическая реакция – воспаление, отек слизистой бронхов, гиперсекреция слизи; развивается через 4-6 ч., достигает максимума через 6-8 ч. и длится 8-12 ч. Основные клетки-участницы: эозинофилы, альвеолярные и бронхиолярные макрофаги, нейтрофилы, Т-лимфоциты и др.
Инфекционно-зависимая
– бронхоспазм обусловлен продуктами метаболизма бактерий, грибов и вирусов, обладающих способностью вызывать анафилактические реакции (особенно характерно для нейсерий, увеличивающих содержание IgE в крови и бронхиальном секрете)
Дисгормональная
– причины обструкции бронхов: ГКС недостаточность (гипперреактивность тучных клеток, повышение уровня гистамина, тонуса ГМК бронхов, усиление воспаления слизистой бронхов), гипопрогестеронемия, гиперэстрогенемия (повышение уровня гистамина и активности альфа-адренорецепторов).
Клиническая картина:
1) период предвестников – наступает за несколько минут, часов, реже дней до приступа; вазомоторные реакции со стороны слизистой носа (обильное отделение водянистого секрета), чихание, зуд глаз и кожи, приступообразный кашель, одышка, головная боль, усталость, чрезмерный диурез, изменения настроения (раздражительность и т. д.)
2) период разгара (удушья):
– появляется ощущение нехватки воздуха, сдавления в груди, выраженная экспираторная одышка; вдох становится коротким, выдох медленным, в 2-4 раза длиннее вдоха, с громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии, особенно на выдохе
— характерен кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой; после отхождения мокроты дыхание становится более легким
— больной обеспокоен, испуган; речь почти невозможна
— лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом; крылья носа раздуваются при вдохе
— вынужденное положение больного: сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, или оперевшись руками о край стола, кровати, ловя ртом воздух
— грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки; межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе; шейные вены набухшие
— над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена
— пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены.
Приступ удушья может перейти в астматический статус, который может закончиться комой и даже смертью больного.
3) период обратного развития – разной продолжительности, может закончиться быстро без осложнений или длиться несколько часов – суток с сохранением затрудненного дыхания, недомогания, слабости.
Диагностика:
Диагностика БА.
1. Исследование функции внешнего дыхания для выявления обструктивного типа дыхательной недостаточности
а) Спирография – графическая регистрация объема легких во время дыхания; характерно снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), снижение индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) < 75%.
б) Пневмотахография – регистрация в двухкоординатной системе петли «поток-объем» — скорости экспираторного потока воздуха на участке 25%-75% ФЖЕЛ; характерны вогнутый характер кривой выдоха и значительное снижение максимальной объемной скорости на уровне 50-75% ФЖЕЛ (МОС50, МОС75)
в) Пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) после полного вдоха; для БА характерно: увеличение ПСВ более, чем на 15% через 15-20 мин после ингаляции b2- агонистов короткого действия;
г) Бронходилатационные пробы – определение вышеперечисленных показателей до и после применения бронходилататоров с расчетом абсолютного прироста ОФВ1 (%).
2. Рентгенография легких: во время приступа, а также при частых обострениях БА – признаки эмфиземы легких (повышенная прозрачность легких; расширение межреберных промежутков; горизонтальное положение ребер; низкое стояние диафрагмы).
3. Оценка газового состава артериальной крови: артериальная гипоксемия, гиперкапния.
4. Оценка аллергологического статуса для выявления причинного аллергена; проводится с помощью кожных проб (аппликационный, скарификационный и внутрикожный методы), провокационных ингаляционных тестов.
5. Лабораторные данные:
а) ОАК: эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ в период обострения
б) общий анализ мокроты: много эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (образуются при разрушении эозинофилов; имеют блестящий прозрачный ромбовидный вид), спирали Куршмана (слепки мелких спастически сокращенных бронхов в виде спиралей из прозрачной слизи).
в) БАК: увеличение уровня a2- и g-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина,
гаптоглобулина
г) иммунологическое исследование: увеличение в крови иммуноглобулинов (особенно IgE), снижение количества и активности Т-супрессоров.
Критерии:
•Свистящие хрипы в легких и/или
•Одышка, особенно в ночные/предутренние часы и/или
•Приступообразный малопродуктивный кашель в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих критериев:
•Обратимость бронхиальной обструкции (возрастание ПСВ ≥ 60 л/мин или ОФВ1 ≥ 15% после ингаляции бронхолитика)
и/или
•Вариабельность ПСВ при ежедневном мониторинге (>15%)
Осложнения:
1. Легочные: эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, легочная недостаточность и др.
2. Внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.
Лечение:
➢Постоянная ингаляция увлажненным О2.
➢Ингаляции β2-АМ + ХЛ: 1,0—2,0 мг фенотерола (20—40 кап.) / 5— 10 мг сальбутамола/ + атровент ИЛИ 2,0—4,0 мл раствора беродуала с физ. р-ром через небулайзер с О2(общее количество раствора 4,0 мл). Повторять через 6 ч до 4 раз в сутки: в 1⁄2 дозы
➢ГКС — преднизолон
●до 6 мг/кг/сут (420-540 мг) парентерально ИЛИ
●0,75—1,0 мг/кг/сут внутрь (60-80 мг/сут), ИЛИ
●одновременно парентерально и внутрь в дозах 3 мг/кг/сут и 0,5 мг/кг/сут соответственно. ➢Раствор будесонида (пульмикорта) 2,4(-10) мг через небулайзер с кислородом 2 р/сут или Симбикорта (Серетида)
Подходы к ведению больных БА
•Устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия) •Базисная (контролирующая) терапия
•Фармакотерапия обострения
•Аллергенспецифическая терапия
•Реабилитация •Образование в астма-школе
12. Антибактериальная терапия. Группы антибактериальных препаратов. Механизмы действия. [3] Показания и противопоказания к назначению антибактериальных препаратов (по группам и с учетом разных возрастных контингентов пациентов).
Антибактериальная терапия пневмоний у пациентов в возрасте до 60 лет без
сопутствующих заболеваний
Антибиотики для перорального применения:
1. Амоксициклин 0,5 мг 3 раза в сутки внутрь.
2. Амоксициллин/клавуланат (амоксиклав) 625 мг 3 раза в сутки внутрь. 3. Макролидные антибиотики
- Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки внутрь.
- Спирамицин 3 млн. МЕ 2 раза в сутки внутрь.
- Азитромицин (суммамед) 500 мг внутрь в первые сутки, затем 250 мг 1 раз в сутки 4 суток.
-Эритромицин 500 мг 4 раза в сутки.
Альтернативные препараты:
Респираторные фторхинолоны:
- Левофлоксацин (таваник) 500 мг 1 раз в день.
- Моксифлоксацин (авелокс) 400 мг 1 раз в день. - Гемифлоксацин 320 мг 1 раз в день.
Доксициклин.
Пневмонии у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями
Антибиотики для парентерального применения. Бензилпенициллин в/в, в/м 1-2 млн 6 р/сут Ампициллин в/в, в/м 1-2г 4 р/сут Амоксициллин/клавуланат в/в 1.2 г 3-4 р/сут Цефуроксим в/в, в/м 0,75 – 1 г 3 р/сут
Цефотаксим в/в, в/м 1-2 г 3 р/сут. Цефтриаксон в/в, в/м 1-2 г 1р/сут.
+ макролиды внутрь
Клинически тяжелые пневмонии независимо от возраста больных
o Цефалоспорины III поколения для парентерального введения + макролиды для парентерального введения
o Альтернативные препараты: фторхинолоны для парентерального введения
АБ терапия(смотри выше)+
● Улучшение дренажной функции бронхов: отхаркивающая микстура, бромгексин, сольвин, бисольвон, мукалтин, нитраброн.
● Улучшение (стимуляция) рассасывания: горчичники, физиотерапия, ферментные препараты, в отдельных случаях – гепарин, лазеротерапия.
● Воздействие на общую и местную реактивность: пиримидиновые производные: метронидазол, биогенные стимуляторы, витамины, антистафилококковый гамма-глобулин, в отдельных случаях – кортикостероиды – в дозе до 20 мг в сутки.
● Дезинтоксикационная терапия:5%р-р глюкозы,г емодез, неокомпесан, реополиглюкин.
● Борьбасгипоксией,сердечно-сосудистойнедостаточностью:
оксигенотерапия, сосудо- и кардиотонические средства.
● Предупреждение аллергических реакций: антигистаминные препараты, в
отдельных случаях преднизолон.
● Коррекция диспротеинемии: анаболические гормоны, плазма, гидролизаты
белков.
● Профилактика кандидомикоза:нистатин,леварин.
● Полноценное питание, санитарно-гигиенические мероприятия.
