2018-01-21
1194
Синдром печеночно-клеточной недостаточности
Определение: Малая печеночночная недостаточность - клинико-лабораторный синдром, характеризующийся нарушением функции гепатоцитов
Причины развития: хронические заболевания печени инфекционной и неинфекционной этиологии, цирроз, операции по портокавальному шунтированию
Классификация:
По течению: Острая (часы, дни) и хроническая (месяцы, годы)
Клиническая картина:
Телеангиэктазии; пальмарная эритема; ↓оволосения; гинекомастия; геморрагии; гипопротеинемические отеки
Диагностика:
Лабораторно:
↓альбумин (N = 35-50 г/л) -> действие некоторых препаратов (варфарин, антибиотики, салицилаты и т.д.) усиливается при тех же дозировках
↓активности холинэстеразы в плазме
↓концентрации холестерина ->
↓содержания в сыворотке протромбина, фибриногена (N = ПТИ 80-120 %; МНО 0,85-1,15) Гипербилирубинемия
↓V и VII факторов свертывания
Лечение: основного заболевания
↓белка (до 50-70 г/сутки)
Лактулоза 20-50 мл 3р/сутки
Гепа-мерц 1-3 пакета 3р/сутки
Хронические вирусные гепатиты: определение, этиология, характеристика инфекционных агентов (характеристика вируса гепатита В, С и др.), патогенез, клиническая картина, основные клинико-лабораторные синдромы, диагностика, лечение, течение, прогноз и возможные исходы.
Хронические вирусные гепатиты
Определение: Группа заболеваний печени вирусной этиологии, характеризующихся различной степенью выраженности печеночно-клеточного некроза и воспаления и протекающее без улучшения более 6 месяцев.
Морфология: диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени при сохранении долькового строения печени
Этиология:
Вирус гепатита B; Вирус гепатита С; Вирус гепатита D; неуточненный (F, G и др.)
Характеристика инфекционных агентов:
o Гепатит В:
ДНК-вирус, сложный, 40 нм; генотипы D и A в России.
Антигены Hbs (поверхностный), Hbc (нуклеокапсид), Hbe (матриксный).
o Гепатит С:
РНК+-вирус, сложный, 60 нм; генотипы 1 и 3 в России.
Антигены E1 и Е2(гликопротеины), core-антиген
o Гепатит D:
РНК- -вирус, сложный, 40 нм;
Антигены Hbs (от гепатита В), core-антиген HbD.
Патогенез:
Слияние мембраны→ раздевание вируса→
B: синтез РНК→ одна идет на синтез белков, вторая на обратную транскриптазу с образование ДНК→
С: синтез РНК+ →синтез белков и РНК-→
Сборка вируса в комплексе Гольджи и уход из клетки Элиминация вируса: СD4+ T1-хелперы и СD8+ Т-лимфоциты Хронизация вируса: СD4+ T2-хелперы
Клиническая картина:
o Острый гепатит B:
45-180 дней инкубации
Продромальный период (1-5 нед.): астеновегетативный и диспепсический синдромы, артралгии (20-30%), уртикарная сыпь, ↑ to тела, кожный зуд, гепатомегалия, цитолитический синдром
Желтушный период (2-6 нед.): ухудшение состояния (нарастает слабость, анорексия, сухость и горечь во рту), НО исчезают артралгии и нормализуется to тела, усиление кожного зуда, желтуха (зеленоватый или серо-зеленый оттенок кожи)
Исходы: выздоровление (90%), ХГВ (9%), летальный(1%)
o Хронический гепатит B:
o Острый гепатит С:
Продромальный период (до 2 нед.): у 20% больных может отсутствовать; астеновегетативный синдром, реже – артралгии и кожный зуд
Желтушный период (2-6 нед.): в 50-80% случаев отсутствует; протекает легче, чем при других парентеральных гепатитах
Исходы: выздоровление (20-50%), ХГВ (50-80%), летальный(1%)
o Хронический гепатит С: Реплицируется в B-лимфоцитах!
o Основные клинико-лабораторные синдромы:
Цитолитический
Мезенхимально-воспалительный
Клинически: астеновегентативный, болевой и др. Диагностика:
Серология min: HBSAg, anti-HBcore, anti-HCV Дополнительно: другие Ig, вирусную нагрузку по ПЦР
Инструментальная:
o УЗИ печени и билиарной системы
o МРТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)
o Рентгенологические методы исследования
o Ангиографические исследования (целиако-, спленопорто- и венокавография) o Компьютерная томография печени
o ПЭТ
o Радионуклеидное сканирование (сцинтиграфия)
o ПУНКЦИОННАЯ ЧРЕСКОЖНАЯ БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ (ПБП) ☆
o Лапроскопические методы исследования
o Эндоскопичекая ретроградная панкреатохолангиография
Лечение:
Показания:
o уровня ДНК HBV в крови > 2000 МЕ/мл (10 000 копий/мл)
o и/или активность АЛТ выше нормы
o по результатам пункционной биопсии печени (шкала METAVIR) диагностирована
умеренная/высокая активность гепатита и/или умеренно/значительно выраженный
фиброз (А 2 и/или F 2 и выше)
Гепатит В:
Интерфероны-α (ИНФ-α):
o ИНФ-α короткого действия (Интрон, Роферон, Альфаферон, Реаферон, Интераль): по 5 000 000 Ед ежедневно или 10 000 000 Ед через день в течение 16 нед. (подкожно или в/м)
o пегилированные ИНФ: ПЭГ-ИНФ-α2а (Пегасис) 180 мкг/нед., ПЭГ-ИНФ-α2b
(ПегИнтрон) – в дозе 1,5 мкг/кг/нед. в течение 48 нед.
Нуклеозидные аналоги:
o ламивудин (Зеффикс)* 100 мг/сут., энтекавир (Бараклюд)* 0,5 мг/сут., телбивудин
(Себиво)* 600 мг/сут. – не менее 12 месяцев, желательно до достижения HBE-
сероконверсии
Гепатит С:
Интерфероны-α (ИНФ-α):
o ИНФ-α короткого действия: ИНФ-α2a, ИНФ-α2b
o пегилированные ИНФ (ПЭГ-ИНФ-α): ПЭГ-ИНФ-α2a (Пегасис), ПЭГ-ИНФ-α2b
(ПегИнтрон)
o Нуклеозидные аналоги (тормозят синтез вирусных РНК/ДНК): рибавирин 15 мг/ кг/сут Течение: рецидивирующая, при интеграции может перейти в стойкую ремиссию с неопределяемой вирусной нагрузкой
Прогноз: цирроз через 20-25 лет от начала болезни
Возможные исходы: Цирроз, гепатоцеллюлярный рак, трансплантация, чудесное излечение.
