Аутоимунный гепатит: определение, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение, течение и возможные исходы

Определение: хроническое рецидивирующее некровоспалительное заболевание печени, с наличием типичных антител, повышением иммуноглобулинов (IgG) и хорошим ответом на иммуносупрессивную терапию

Классификация:

Клиническая картина:

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЖАЛОБЫ в начале заболевания на усталость и утомляемость (до 60%), мышечные и суставные боли, лихорадку, боли в животе, сыпь на коже

НАЛИЧИЕ АССОЦИИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:

o тиреоидит (10-23%)

o сахарный диабет (СД) 1 типа (7-9%) o язвенный колит (2-8%)

o ревматоидный артрит (2-5%)

o целиакия (1-2%)

o системная красная волчанка (1-2%) РАЗВЕРНУТАЯ СТАДИЯ:

o Лихорадка до фебрильных цифр

o Прогрессирующая желтуха, синдром холестаза, цитолиза

o Артралгии, миалгии

o Рецидивирующая пурпура

o Системные проявления: плеврит, миокардит, перикардит, спленомегалия и др.

Диагностика:

Цитолитический синдром Мезенхимально-воспалительный синдром Наличие аутоантител:

o антинуклеарные антитела – ANA

o антитела к гладкой мускулатуре – SMA

o антитела к микросомам печени и почек – ALKM-1

o антитела к цитозолю печени – LC-1

o антитела к растворимому антигену печени и/или поджелудочной железы – SLA/LP o перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела – pANCA

(прогностически важны при рецидивах, определяют тяжесть заболевания)

При количестве баллов > 6 – вероятный АИГ; > 7- достоверный АИГ

Лечение:

Показания к иммуносупрессивной терапии:

● 10-кратное повышение АСТ/АЛТ

● 5-кратное повышение АСТ + 2-кратное повышение γ-глобулинов Противопоказания к иммуносупрессивной терапии:

● бессимптомное течение с нормальным уровнем АСТ и γ-глобулинов

● неактивный цирроз печени при условии динамического контроля каждые 3-6

мес.

● наличие тяжелых сопутствующих заболеваний: вертеброгенная компрессия,

неконтролируемая артериальная гипертензия, лабильный СД 1 типа, тяжелая цитопения (лейкоциты < 2,5х109/л или тромбоцитов < 50х109/л)

Течение: АИГ 1-го типа – ANA, SMA, pANCA; АИГ 2-го типа – аутоантитела кк микросомам печени и почек 1-го типа (менее благоприятный прогноз), но лечение одинаковое.

Возможные исходы: цирроз, стойкая ремиссия, трансплантация печени.

 

Цирроз печени: определение, этиология, патогенез, патоморфология (в зависимости от этиологического фактора), классификация, клиническая картина, диагностика, осложнения, формулировка диагноза, лечение, течение, прогноз и возможные исходы.

Циррозы

Определение:

хроническое полиэтиологическое заболевание, характеризующееся некрозом и дистрофией гепатоцитов, разрастанием соединительной ткани (фиброзом) с нарушением ангиоархитектоники печени.

Этиология:

Часто:

-Алкоголь (10-12 лет стажа)

-Хронические вирусные гепатиты (20-25 лет от начала болезни)

Редко:

-Первичный билиарный цирроз печени (за несколько месяцев)

-Неалкогольный стеатогепатит

-Хронический аутоиммунный гепатит

Очень редко:

-Метаболические поражения печени (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа1-антитрипсина

-Первичный склерозирующий холангит

-Криптогенный цирроз печени

Патогенез:

Некроз и дистрофия гепатоцитов→ фиброз→ цирроз (после фиброза все необратимо)

Фиброз: результат дисбаланса ↓фибринолиза (↓металлопротеаз) и фиброгенеза (↑их ингибиторы)

Повреждение гепатоцитов→ ↑БАВ, перекись, протеазы:

1. Активация клеток купфера→ ИЛ-1, ФНО-альфа→ Активация клеток Ито

2. Активация эндотелия синусоидов → NO, перекись, эндотелин→ Активация клеток

Ито + PDGF

Активация клеток Ито→TGF-бета1→Ито превращается в миофибробласты→ ↑матрикса в Диссе→фиброз

Патоморфология:

1) дистрофические изменения печеночных клеток вплоть до их некроза; 2) узловая регенерация гепатоцитов; 3) диффузное разрастание соединительной ткани; 4) диффузная перестройка дольковой и сосудистой архитектоники печени.

Классификация:

o По этиологии

o Морфологическая классификация:

Мелкоузловой: узлы d=3-5 мм, окружены неширокими прослойками соединительной ткани. Узлы в пределах одной дольки. Характерен для алкогольного цп, билиарной обструкции и гемохроматоза.

Крупноузловой: d=2-3 см, захват нескольких долек. Широкие фиброзные прослойки, включающие триады. Вирусный генез.

Смешанный.

o По активности процесса (индекс гистоактивности):

Перипортальные некрозы с наличием мостовидных некрозов или нет (0-10)

Интралобулярная дегенерация и фокальный некроз (0-4) Портальное воспаление (0-4)

o Степень тяжести печеночной недостаточности по Чайлд-Пью: Энцефалопатия, асцит, билирубин и альбумин, МНО.

Компенсированный (А), субкомпенсированный (В), декомпенсированный (С)

MELD: креатинин, общий билирубин, МНО

Статия фиброза (шкала Metavir):

F: 0(нет), 1(звездчатое расширение портальных трактов без септ), 2 (с единичными септами), 3(много септ), 4(цирроз)

Клиническая картина:

o Синдром печеночной недостаточности:

-Трофические нарушения за счет ↓белково-синтетической функции -↓Свертывающей системы крови

-Прогрессирующая желтуха

-Печеночная энцефалопатия

o Портальная гипертензия:

-Спленомегалия

-Гиперспленизм

-Варикозное расширение вен в анастомозах -Отечно-асцитический синдром

o Другие проявления: -↑риска ГЦК

-Гепаторенальный синдром

-↑Частота пептических язв

-↑Риск инфекционных осложнений

Диагностика:

o Состояние основных функций печени: -цитолиз: АлТ, АсТ, ЛДГ-5

-холестаз: ЩФ, ГГТП, билирубин -геморрагия: коагулограмма

-нарушение синтеза: общий белок, альбумин o Портальная гипертензия:

-ЭГДС -Ректороманоскопия -УЗДГ

o Гиперспленизм: -Панцитопения: Тц, Эр, Лц -УЗИ селезенки

o Асцит: -Осмотр

-УЗИ

-исследование асцитического жидкости: цитологический, биохимический и микробиологический анализы

o Энцефалопатия: -ЭЭГ

-тест связи чисел (и другие психометрические) -осмотр психиатра и невролога

Более информативные:

o Биопсия с гистологией☆: -есть ошибка «попадания»

o Неинвазивные:

-УЗИ печени, доплер сосудов печени и селезенки – фиброскан

-Бх маркеры фиброгенеза (альфа2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, ГТТП, общий билирубин, АЛТ)4

Осложнения:

Печеночная энцефалопатия Гепатопульмональный синдром ВРВ, кровотечения Гепаторенальный синдром Гепатоцеллюлярная карцинома Асцит:

Неосложненный (без инфекции и гепаторенального синдрома)

Осложненный (спонтанный бактериальный перитонит, диуретикорезистентный, гипонатриемия разведеления, гепаторенальный синдром)

Лечение:

Этиологическое лечение:

o Вирусы

HBV Ламивудин+интерфероны

HBC Рибавирин+интерероны

o Аутоиммунный ГКС+цитостатики

o Алкогольный: Абстиненция

Эссенциальные фосфолипиды

Адеметионин

Силимарин

o Первичный билиарный Уродезоксихолевая кислота

Холестриамин

o Жировой Орлистат, субтрамин

Метформин

Диета и спорт.

Портальная гипертензия:

o Профилкатика ВРВП: снижение АД и СВ Пропранолол 80-160 мг

Надолол 80 мг

o Уменьшение притока крови: вазоконстрикция сосудов

Соматостатин/октреотид и вазопрессин/терлипрессин 1 мг струйно каждые 4ч. 2 дня

Изосорбида-5-мононитрат

o Эндоскопическое лигирование ВРВП, склеротерапия

o Шунтирующие операции или трансплантация

o Гемостатическая терапия: аминокапроновая кислота, викасол, дицинон

Гастропатии:

o Ингибиторы протонной помпы

Омез 40 мг в/в→пероральный 1-2 раза в сутки 4 недели, затем 1⁄2 дозы

Асцит:

o o

Соль <1 г в сутки с учетом инфузий, жидкость < 1л Диуретики (-3 кг за 3 дня):

спиронолактон 50-400 мг/сутки, фуросемид 20-160 мг/сутки

Моноприл и Лозартан

Лапароцентез 400-1000 мл за 1 раз

Бактериальный перитонит:

o Фторхинолоны(норфлоксацин 400 мг 2 р/д внутрь, ципрофлоксацин 400 мг 2 р/день в/в 7 дней)

o Цефалоспорины 3 (цефтриаксон 1г/сутки 7 дней)

o Ванкомицин 1-2 г Течение:

Зависит от Чайлд-Пью (MELD)

Прогноз:

↑Билирубина, ↓альбумина, нарастание осложнений - неблагоприятно

Возможные исходы:

Смерть от осложнений, трансплантация, рак

Первичный билиарный цирроз печени

Определение:

Хроническое гранулематозно деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к развитию длительного холестаза и циррозу

Этиология:

Неизвестна, чаще болеют женщина 40-60 лет

Патогенез:

Реакция по типу трансплантат против хозяина (печень против комплекс гистосовместимости желчных протоков)

Клиника:

Кожный зуд→экскориации, затем желтуха

Ксантелазмы и ксантомы, гиперпигментация, гепатомегалия с болью, спленомегалия Печеночная недостаточность

Авитаминозы А (куриная слепота), К (↑протромбинового времени), Е (неврологические расстройства по задним столбам, арефлексия, ↓проприоцепции, атаксия), Д (стеаторея, остеопороз)

Диагностика:

↑ЩФ в 3-4 раза, умеренно ↑ АЛТ и АСТ, на поздних стадиях - ↑билирубина, М2-антиген, антимитохондриальные антитела, ↑IgM

Эхогенность печени, портальная гипертезия, шунтирование на УЗИ

ВРВП и желудка на ЭГДС

Биопсия: пролиферация желчных протоков, лимфоидные агрегаты и гранулемы

Лечение:

Ограничение потребление белка при нормальной калорийности:

Против холестаза:

Холестирамин - ↓всасывания желчных кислот

4 мг(с водой) во время и после еды (12-16 мг/сутки)

Колестипол 10-15 г в день/ вывыдение желчных кислот

Гепатопротектор:

Урсофальк, урсосан – стабилизатор мембран гепатоцитов и холангиоцитов, ↓гидрофобных

желчных кислот

250 мг по 1-2 капсуле 2 р/день

Антигистаминные: супрастин 25 мг 3-4 раза/день

ГКС: будесонид 3 мг по 3 капсулы в день (буденофальк). Цитостатики - малоэффективны:

Метотрексат 15 мг/неделю

Плазмаферез (уводим желчные кислоты)