Печеночная кома: причины развития, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение

Определение:

Печеночная кома - клинический синдром, характеризующийся расстройством сознания и признаками печеночно-клеточной недостаточности, обусловленными массивным некрозом клеток печени.

Причины развития:

1.Инфекции (составляют 2/3 случаев): •фульминантное течение вирусных гепатитов А, В, С, D, Е, G; •вирус простого герпеса; •цитомегаловирус; •вирус инфекционного мононуклеоза; •вирус простого и опоясывающего лишая; •вирусы Коксаки, кори.

2.Лекарства и токсины •алкоголь (острый алкогольный гепатит); •передозировка парацетамола; •изониазид и рифампицин; •антидепрессанты; •НПВС.

3.Ишемия •ишемический инсульт (при снижении СВ); •хирургический шок; •остро развившийся синдром Бадда-Киари.

4.Метаболические нарушения •болезнь Вильсона; •жировая печень беременных (в 3-м триместре беременности); •синдром Рея (развившийся в возрасте от 6 недель до 16 лет через 3-7 дней после вирусной инфекции верхних дыхательных путей).

5.Редкие •массивная инфильтрация печени злокачественной опухолью; •тяжелая бактериальная инфекция; •тепловой удар.

Патогенез:

Накопление продуктов обмена (аммиак и фенолы, ароматические и серосодержащие аминокислоты, низкомолекулярные жирные кислоты и др.)→ токсическое действие на мозг→нарушения кислотно-щелочного равновесия и электролитные сдвиги→

→метаболический ацидоз, приводящий к отеку мозга→ компенсаторная гипервентиляция, приводящая к респираторному алкалозу→ отрицательное влияние на мозговой кровоток.

Перераспределение электролитов способствует развитию внутриклеточного ацидоза, а во внеклеточном пространстве устанавливается метаболический алкалоз, в результате чего повышается уровень свободного аммиака и проявляется его токсический эффект на клетки мозга.

Итог: накоплением в крови церебротоксических веществ, а с другой - нарушениями кислотно-щелочного равновесия, обмена электролитов.

Классификация:

o Печеночно-клеточная кома, обусловленной массивным некрозом паренхимы печени, лежат чаще всего острый вирусный гепатит (преимущественно сывороточный), отравления грибами, промышленными ядами, медикаментозными средствами (антидепрессанты, сульфаниламиды и др.).

o Портокавальная кома развивается чаще всего у больных циррозом печени при повышенном потреблении белка, кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка, длительной задержке стула, обильной рвоте и поносе, гипокалиемии, удалении большого количества асцитической жидкости, оперативных

вмешательствах, интеркуррентной инфекции, избыточном приеме седативных

средств, употреблении алкоголя, шоке.

Клиническая картина:

o печеночный запах изо рта (сладкий)

o желтуха

o выраженный геморрагический синдром в виде петехиальных кровоизлияний,

носовых кровотечений, кровоизлияний на месте инъекций

o отечно-асцитический синдром

o При остром массивном некрозе паренхимы возникает сильная боль в правом

подреберье, печень быстро уменьшается. Однако если кома развивается при

хроническом процессе, то печень может оставаться увеличенной. o инфекции с развитием сепсиса.

o ↓АД, ↑ЧДД

o шумное дыханием Куссмауля или Чейна-Стокса

o мидриаз

o периоды ясного сознания или возбуждения

o ригидность мышц

o есть глубокие и сухожильные рефлексы

o патологические рефлексы

o хлопающий тремор

В терминальной стадии:

o исчезновение рефлексов

o исчезновение болевой чувствительности o исчезновение периодов возбуждения

o отсутствие хлопающего тремора

Диагностика:

· Шкала комы Глазго, ЭЭГ, уровень NH3 o

· Лейкоцитоз, анемия, ↑СОЭ

· Гиперазотемия

· ↑желчных кислот в крови

· ↓общего белка и ↓альбуминов, но ↑гамма-глобулинов.

· ↓свертываемость крови

· ↓уровня холестерина

· ↓калия в крови

· Билирубино-ферментная диссоциация: ↑общего билирубина, НО ↓аминотрасфераз и

· ↓холинэстеразы.

· Цвет мочи темно-желтый, кал обесцвеченный.

Лечение:

III-IV стадии:

↓белка (10-30 г/сутки)

Глюкоза 40 % 100-200 мл с 5 % аскорбинкой в/в капельно

Лактулоза 20-50 мл 3р/сутки и высокая клизма с 300 мл на 1200 мл воды Гепа-мерц концентрат для инфузий до 40 г/сутки в/в постоянно

Антибиотики для подавления аммонний-продуцирующий флоры: рифаксимин 200 мг 3 раза/день; ципрофлоксацин 250 мг 2-3р/день;

Лейкоцитоз, анемия, ↑СОЭ

Гиперазотемия

↑желчных кислот в крови

↓общего белка и ↓альбуминов, но ↑гамма-глобулинов.

↓свертываемость крови

↓уровня холестерина

↓калия в крови

Билирубино-ферментная диссоциация: ↑общего билирубина, НО ↓аминотрасфераз и

↓холинэстеразы.

Цвет мочи темно-желтый, кал обесцвеченный.

 

Мезатон 1% 1 мл п/к при гипотонии

Искусственная печень «МАРС»

Санация кишечника (активированный уголь) Промежуточные метаболиты орнитина и аспартата