Апластические анемии. Определение. Этиопатогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение

Апластическая анемия — заболевание кроветворной системы, относящееся к категории миелодисплазий и выражающееся в резком угнетении или прекращении роста и созревания всех трёх клеточных линий в костном мозгу

Этиология

1. Приобретённые анемии

• Инфекции (вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз, ЦМВ, парвовирусная, грипп)

• Лимфопролиферативные нарушения (тимома, лимфома, хронический лимфобластный лейкоз)

• Ионизирующее излучение

• Токсины и химические вещества (бензол, инсектициды, соединения свинца и пр.)

• ЛС, например цитостатики, препараты золота, НПВС, противосудорожные препараты, антибиотики

2. Врождённые анемии (анемия Фанкони). Существует 4 группы комплементации, т.е. не менее 4 генов, мутация любого из которых ведёт к развитию апластической панцитопении 4 типов

Патогенез апластических анемий

Внутренний дефект гемопоэтических стволовых клеток, иммунная реакция на гемопоэтическую ткань, нарушение поддерживающей функции стромального окружения в костном мозге

 

Классификация апластических анемий:

Наследственные апластические анемии.

· Наследственная апластические анемии с тотальным поражением гемопоэза:

o наследственная гипопластическая анемия с общим поражением гемопоэза и врожденными аномалиями развития (анемия Фанкони);

o наследственная семейная гипопластическая анемия с общим поражением гемопоэза без врожденных аномалий развития (анемия Эстрена-Дамешека).

· Наследственная парциальная гипопластическая анемия с избирательным поражением эритропоэза (анемия Даймонда-Блекфена).

Приобретенные апластические и гипопластические анемии.

· С общим поражением гемопоэза: острая, подострая, хроническая.

· С избирательным поражением эритропоэза - парциальная; чистая приобретенная красноклеточная гипопластическая анемия.

По тяжести апластические анемии делятся на тяжелые, при которых количество гранулоцитов < 0,5 × 10⁹/л, тромбоцитов < 10 × 10⁹/л, а ретикулоцитов < 1 %; в костномозговом пунктате мало клеток; негемопоэтические клетки составляют > 65%. Формы с лучшими показателями относятся к нетяжелым. По числу нейтрофилов различают очень тяжелую форму, когда количество нейтрофилов < 0,2 х 10⁹/л, и умеренно тяжелую, когда количество нейтрофилов варьирует в пределах 0,2-0,5 х 10⁹/л.

Клиника

1. 1)Анемический синдром (головокружение, снижение работоспособности, утомляемость, бледность кожных покровов и слизистых, сердцебиение, непереносимость длительных физических нагрузок и т. д.)

2. Геморрагический синдром (кровоточивость, склонность к диапедезам, геморрагии)

3. Инфекционные осложнения.

Диагностика

Снижение гемоглобина значительно и может достигать критического уровня 20 — 30 г/л. Цветовой показатель обычно равен единице, но в ряде случаев может быть гиперхромия и макроцитоз эритроцитов. Количество ретикулоцитов резко снижено. Характерна выраженная лейкопения (агранулоцитоз). Абсолютное содержание лимфоцитов не изменено или снижено. Количество тромбоцитов всегда снижено, в некоторых случаях не удается обнаружить их вообще. В большинстве случаев увеличивается СОЭ (до 40 — 60 мм/час).

Выявление би- или трицитопении при исследовании периферической крови служит основанием для выполнения морфологического исследования костного мозга.

При гистологическом исследовании костного мозга обнаруживается большое количество жировой ткани, содержание которой может достигать 90 %. Среди доминирующей жировой ткани встречаются стромальные и лимфоидные элементы. Гематогенные клетки представлены крайне скудно: в небольшом количестве встречаются эритроидные и гранулоцитарные предшественники. Мегакариоциты отсутствуют.

Лечение

Основывается на замещении недостающего количества стволовых клеток донорскими (трансплантация гемопоэтических стволовых клеток) или на иммуносупрессии.

1. Этиотропное лечение (устранение причины - отмена миелодепрессантов.

лечение «первичных» заболеваний и т.д.).

2. Стимуляция клеток предшественников.

3. Подавление ингибиторов пролиферации клеток-предшественников.

4. Наиболее эффективным методом (у б-х до 30 лет) является трансплантация костного мозга.

Важное место отводится применению антилимфоцитарного и антитимоцитарного глобулинов. Эффект обычно наступает через 8-12 недель, когда повышаются (но не нормализуются) содержание гемоглобина, нейтрофилов: при этом сохраняется тромбоцитопения.

При отсутствии эффекта используют циклоспорин А(воздействует на цитотоксические лимфоциты) При рецидивах аплазии рекомендуют использовать сочетание антитимоцитарного глобулина и циклоспорина А.

Кроме того, используют сочетание циклоспорина, преднизолона в малых дозах и метандростенолона, а также сочетание циклоспорина, антитромбоцитарного глобулина и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.

Разрабатываются методы применения ростковых факторов: эритропоэтина, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, интерлейкина 3 и стволовоклеточного фактора.

Симптоматическая терапия: гемотрансфузии, антибактериальные и гемостатические препараты.