Пятый принцип – восстановления функции (реабилитация)

Восстановление функции поврежденного отдела ОДС или реабилитация больных с изолированными переломами и особенно при политравме является в настоящее время одной из центральных в травматологии и ортопедии. Что такое реабилитация?

В начальном этапе развития учения о реабилитации основной ее задачей ставилось восстановление или воссоздание профессиональной пригодности пострадавшего при помощи трудотерапии. Впервые трудотерапия как средство реабилитации начало применяться в годы Первой мировой войны в Великобритании, где были организованы ортопедические госпиталя в лечебный процесс которых входило трудотерапия с ориентацией к профессиональной пригодности под руководством квалифицированных рабочих, вышедших на пенсию. Большая заслуга во внедрении трудотерапии в лечебный процесс принадлежит российским психиаторам. Они одними из первых в мире практиковали трудотерапию как средство лечения душевнобольных.

По мере накопления опыта в реадилитации больных травматолого-ортопедического профиля стало очевидным, что неблагоприятные функциональные исходы лечения в большинстве случаев обусловлены несвоевременностью использования средств реабилитации А.Ф.Каптелин еще в 1976 году отмечал «Следует считать порочным старый принцип (долечивания) – проведение функционального лечения не в ранние сроки после травм и оперативных вмешательств, а на этапе формирования стойких контрактур».

Все дело в том, что лечение больных после травм требует параллельного разрешения двух взаимоисключающих задач: восстановление анатомической целостности тканей конечности для чего требуется ее иммобилизация и восстановление функции конечности путем использования ранних движений и опорной нагрузки поврежденной конечности. Тем более, что на практике результат лечения травм ОДС оценивается прежде всего по степени восстановления функции конечности. Сращение перелома кости не приводит автоматически к выздоровлению.

Опыт лечения травм ОДС показывает, что определяющим фактором функционального исхода лечения является первоначального лечение пострадавших в остром периоде травмы, когда они лечатся в отделениях неотложной травматологии. В данной ситуации значительно возрасте роль травматолога как организатора комплексного лечения пострадавших, направленного как на сращение перелома, так и на восстановление функцции конечности. Исследованиями О.Н.Недригайловой (1995), В.Ф. Мирошниченко (1975), А.Н.Шимбарецкого (1985) и др. установлено, что вынужденный покой больного с травмой, инактивность мышц и суставов ведут к глубоким трофическим нарушениям в тканях – атрофии мышц. При длительном покое мышца постепенно утрачивает свои основные функциональные свойства- сократительную способность и силу. Одновременно наступает потеря мышечной эластичности, ее сморщивание и укорочение (ретракция). При переломах костей конечностей первые 9-11 сутки травмы являются критическими в формировании рубцовых сращений в мягких тканях и спаиваниях их с развивающейся периостальной костной мозолью.

Вследствие обездвиженности сустава теряется гладкость суставного хряща происходит его разволокнение и даже разрушение. Эти явления значительно усиливаются при врастании между суставными поверхностями грануляционной ткани. В дальнейшем происходит превращение грануляционной ткани в волокнистую рубцовую ткань, которые затем превращаются в мощные и крепкие тяжи. Капсула сустава сморщивается, завороты суставов замуровываются даже при отсутствии повреждения сустава. Сморщивание капсулы и связочного аппарата сустава приводит к развитию артрогенных контрактур.

Контрактуры суставов травматического происхождения в своем развитии проходят три фазы: предконтрактурную, нестойких контрактур, стойких контрактур. Предконтрактурная фаза обусловлена «инстинктивным» стремлением пострадавшего фиксировать конечность в определенном положении устраняющим или уменьшающим боль. Исчезает боль и исчезает вынужденное положение конечности. В этой фазе контрактуры еще нет. Фаза нестойких контрактур в мелких суставах кисти формируется в течение нескольких дней, в крупных суставах конечности в течение 3-4 недель с момента травмы. Эти контрактуры удается устранить применением средств реабилитации. В фазе стойких контрактур полностью их устранить не удается.

Ведущую роль в патогенезе постравматических контрактур и мышечных атрофий принадлежит нарушениям нервной регуляции нервно-мышечного аппарата конечности. Единого мнения о характере изменения афферентной импульсации при переломах и иммобилизации до сих пор нет. О.В. Тарушкин, А.В. Гандельсманн и др. считают, что нарушения афферентной импульсации связано, главным образом с резким уменьшением потока импульсов с фиксированной конечности с развитием тормозного процесса в двигательного анализаторе. Тормозный процесс в анализаторе приводит к растормаживанию мотонейронов спинного мозга и как следствие этого наступает гипертензия мышц фиксированной конечности. При длительной иммобилизации конечности постепенно наступает моторная денервация конечности. Следствием этого является формирование вначале нестойких, а затем и стойких контрактур.

Реабилитация пострадавших с повреждениями и заболеваниями ОДС представляет собой динамическую систему ряда взаимосвязанных медицинских, психологических и социологических компонентов. В системе реабилитации больных с травмами выделяю три последовательных этапа: 1) Восстановительная терапия. Задачей данного этапа является обеспечение анатомического сращения перелома, регенерации поврежденных вокруг перелома мягких тканей, восстановление подвижности суставов, силы и тонуса мышц, адекватного крово- и лимфообращения в конечности. На выбор тактики восстановительного лечения при переломах костей влияет, главным образом, способ фиксации перелома кости.

В зависимости от срока начла движений в суставах поврежденной конечности функциональное восстановительное лечение подразделено на 1) раннее – когда движения в суставах начинали впервые 10 дней после травмы или операции; 2) отсроченное – с 11-го дня по 40; 3) запоздалое – с 41 по 70 дни; 4) позднее – позже 70 дней.

Срок начала движений в суставах определяется, главным образом, способом фиксации перелома. Так раннее и отсроченное функциональное восстановительное лечение возможно при стабильной фиксации перелома бывающей при вколоченных переломах, после стабильного остеосинтеза аппаратами наружной фиксации (Илизарова, Калнберза, Ткаченко и др.) интрамедуллярного остеосинтеза массивными штифтами с предварительным рассверливанием костномозгового канала по Кюнтчеру, накостном остеосинтезе компрессирующими пластинами (АЛ, ПОЛЬДИ, МЕТОСТ и др.). Функциональное лечение реализуется при помощи активных движений в суставах – лечебной гимнастики.

Запоздалое функциональное лечение применяют при нестабильной фиксации перелома, когда приходиться от 4 до 7 недель выжидать стабилизации перелома формирующейся периостальной и эндостальной костной мозолью. Оно используется при комбинированном консервативном лечении ККЛ – скелетном вытяжении в течение 3-6 недель в последующей гипсовой иммобилизацией в футлярной (укороченной) гипсовой повязке; при нестабильном интрамедуллярном и накостном остеосинтезе, когда в послеоперационном периоде приходиться дополнительно фиксировать конечность в гипсовой повязке с захватом смежных к перелому суставов в течение 4-6 недель. Запоздалое функциональное лечение проводится в стадии формирования нестойких контрактур, поддающихся легко реабилитационному устранению. Основным средством запоздалого функционального лечения являются активные движения в виде лечебной гимнастики. Возможно запоздалое применение пассивных движений в суставах при скелетном вытяжении переломов свыше 4-х недель, применяющейся при переломах бедра, костей таза. Пассивные движения осуществляются при помощи средств надкроватной механотерапии..

Позднее функциональное лечение применяют при фиксации переломов в нефункциональных (с захватом смежных суставов) гипсовых повязок до полного сращения перелома, нестабильном остеосинтезе с фиксацией конечности в послеоперационном периоде в нефункциональной гипсовой повязке сроком свыше 70 дней. Позднее функциональное лечение обычно проводится на фоне стойких контрактур и выраженных атрофий мышц конечности. Восстановительное лечение включает испоьзование активных движений в суставах, пассивных движений при помощи механотерапии. В процессе реабилитации при позднем функциональном лечении используются следующие средства: 1. Лечебная физкультура. 2) Массаж. 3) Физиолечение. 4) Механотерапия. 5) Трудотерапия. 6) Санаторно-курортное лечение.

Анализ тенденций в развитии реабилитационного лечения в травматологии показывает, что начиная с 50-х годов прочно вошло в практику стремление к отсроченному и запоздалому функциональному лечению.

По мнению Э.Г. Грязнухина, В.Ф. Пожариского, В.К. Бецишора, Ромара Сандера и др. определяющим фактором окончательного функционального исхода полифрактур конечностей является первоначальное лечение переломов в отделениях неотложной травматологии. От полноценности восстановительного лечения на самом начальном этапе во многом зависит окончательный исход лечения в целом. Поэтому все средства реабилитационного лечения необходимо максимально использовать в первые дни травмы, чтобы поврежденный фасция, мышц, сухожилия, сумочно-связочный аппарат суставов заживали в состоянии их естественной длины и взаиморасположения, предупреждались формирование стойких контрактур. Достичь эти условия возможно только при включении в комплекс восстановительного лечения движений в суставах в амплитуде приближающей к норме!

Активные движения в суставах в таком диапозоне возможно лишь при стабильном остеосинтезе в аппарате наружной фиксации только лишь при диафизарных переломах костей голени, ног а спицы проходят минуя мышечные массивы. После чрескостного остеосинтеза бедра, плеча, костей предплечья движения в суставах в пол ном объеме реализовать не удается из-за того, что спицы фиксируют мышцы к кости, тем самым ограничивая движения в суставах. После стабильного погружного остеосинтеза активные движения в суставах в полном объеме невозможны в первые дни после операции из-за болей в области раны, возможности нагноения ран. Поэтому практически после стабильного погружного остеосинтеза используется в основном отсроченное функциональное лечение после заживления раны мягких тканей.

Пассивные движения в суставах как средство реабилитации в остром периоде травмы при оперативном и особенно консервативно лечении не нашло применение. Связанное данное обстоятельство по нашему мнению с тем, что осуществление пассивных движений при помощи средств накроватной механотерапии усилием рук пациента или методиста ЛФК вызывает боль из-за трудности ее доболевого дозирования. Пассивные движения как средства реабилитации в настоящее время нашло широкое применение в позднем периоде травмы как средство устранения стойких контрактур суставов устройствами механотерапии.