Лечебная физическая культура при ишемической болезни сердца (ИБС)

ИБС проявляется ухудшением функции миокарда в резуль­тате несоответствия кровоснабжения его запросам, вызванно­го обструктивными нарушениями коронарного кровообращения. Даже для нормальных условий характерна почти предельная экстракция миокардом кислорода из притекающей крови. Сме­шанная венозная кровь, оттекающая в венечный синус, содер­жит 5-7% кислорода, кровь из полых вен 13-15%. Содержание кислорода в крови венечного синуса постоянно и не зависит от нагрузок, выполняемых сердцем. Увеличение экскреции кис­лорода и соответствующее снижение его содержания в венеч­ном синусе происходит при коронарной недостаточности. Этот феномен может быть замаскирован усилением перфузии здоро­вых участков миокарда. При коронарной недостаточности за­пасы кислорода в миокарде, связанные с миоглобином, умень­шаются. Коронарная недостаточность возникает вследствие дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой с кровью. В здоровом сердце в случае необходимо­сти срабатывают механизмы, регулирующие пропускную способ­ность венечных сосудов, сообразно энерготратам организма.

Период напряжения - наиболее энергоемкая фаза сердеч­ного цикла. Существует тесная связь между величиной по­требления кислорода миокардом, скоростью изометрического сокращения левого желудочка, некоторыми другими показате­лями и сократимостью. Также, взаимосвязаны с кислородным запросом уровень АД и «двойное произведение». Повышение конечного диастолического давления в полостях сердца суще­ственно увеличивает потребность миокарда в кислороде, и еще в большей мере эндокарда. Потребление кислорода возра­стает, если преобладают адренергические механизмы регуля­ции, изменяющие исходный метаболизм миокарда.

Снижение кровотока или соответствие его кислородному запроса происходит, прежде всего, вследствие локальных из­менений в венечных сосудах (атеросклеротические бляшки, нарушение целостности эндотелия или повышенная реактивность гладкомышечных элементов сосудистой стенки), а также связанных с ними феноменов, таких, например, как феномен обкрадывания (расширение сосудов здоровых участков миокар­да) снижение способности к ауторегуляции и др. Наряду с этим действуют также механизмы, дискоординирующие внутрисердечную гемодинамику. При этом, в первую очередь, изме­няются время и давление наполнения. Давление наполнения зависит от разности между диастолическим давлением в аорте и конечным диастолическим давлением в полостях сердца. Коронарный кровоток осуществляется, в основном, в период диастолы (время наполнения). В период систолы, как только давление в левом желудочке превысит диастолическое давле­ние в аорте, коронарный кровоток практически прекращается, даже отмечается регургитация. Это особенно относится к глубоким субэндокардиальным слоям левого желудочка, где во время систолы действует самая высокая сила внутрикардиального сжатия. Именно эти слои миокарда находятся в самых неблагоприятных, с точки зрения кровотока, условиях. Пос­леднее компенсируется тем, что капиллярная сеть здесь не­сколько гуще, а содержание гемоглобина несколько больше, чем в более поверхностных слоях миокарда.

При ИБС происходит снижение давления наполнения за счет повышения конечного диастолического давления в левом желудочке, а также уменьшения времени наполнения, вызывае­мого укорочением диастолы. Несомненно, кровообращение мио­карда зависит от самой способности сердца выполнять насос­ную функцию, определяемую скоростью, силой, сопряженностью процессов наполнения и расслабления.

Систематическая физическая нагрузка вызывает целый ряд изменений, обуславливающих повышение величины соотно­шения между снабжением и потребностью миокарда в кислоро­де. С одной стороны, это связано с уменьшением систоличес­кого, с другой - увеличением диастолического индекса «давление-время». При физической тренировке больных ИБС происходит возрастание хронотропного резерва сердца, увеличение ударного объема крови, повышение перфузии миокарда, улучшение микроцирку­ляции. В результате длительных тренировок у больных ИБС доставка О₂ увеличивается от 15% до 56%. Основные меха­низмы указанных изменений отражены в таблице.

Приступы стенокардии нередко сопровождаются страхом смерти, реализуемым в эмоционально-болевом стрессе, который может не только потенцировать дальнейшее прогрессирование процесса, но и стать причиной некоронарогенного адренергического повреждения не ишимизированных отделов миокарда.

В патогенезе ишемического повреждения сердца при стрес­совых воздействиях принимают участие целый ряд механизмов, которые представлены в таблице.

Очевидно, почти каждому из перечисленных механизмов стресс-реакции противостоит один из механизмов, сопровож­дающих мышечную деятельность, направленных на снижение кис­лородного запроса с одной стороны, и увеличение доставки кислорода - с другой.

Снижение кислородного запроса происходит за счет:

1) урежения частоты сердечных сокращений, снижения уровня артериального давления, уменьшения величины «двойного произведения»;

2) снижения конечного диастолического давления в полостях сердца;

3) преобладания холинэргических механизмов регуляции;

4) развития «регулируемой гиподинамии» миокарда.

Увеличение доставки кислорода обеспечивается за счет:

1) расширения венечных артерий под воздействием ме­таболического ацидоза;

2) улучшения коронарного кровотока в результате уве­личения объема и скорости циркулирующей крови;

3) увеличения времени и давления наполнения;

4) увеличения амплитуды скорости сокращения и рас­слабления кардиомиоцитов;

5) повышения резистентности миокарда к гипоксии и ишемии за счет увеличения мощности аппарата митохондрий кардиомиоцитов;

6) совершенствования и повышения уровня окислитель­но-восстановительных процессов.

Противопоказаниями к занятиям лечебной физкультурой больных ИБС, является состояние характеризующиеся частыми интенсивными приступами стенокардии, не купирующимися нит­ратами и коронаролитиками. Высокое артериальное давление (220/120 мм рт ст) и сочетании ИБС с гипертонической болезнью. На фоне удовлетворительного со­стояния больного, низкое артериальное давление (90/50 мм рт ст) при сочетании ИБС с гипотензией. Частые гипер- или гипотонические кризы. Нарастание сердечно-сосудистой недостаточности.

Электрокардиографическими противопоказаниями слу­жат: отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухуд­шении коронарного кровообращения, синусовая тахикардия свыше 100 ударов в минуту или брадикардия менее 50 ударов в минуту, частые приступы пароксизмальной и мерцательной тахикардии, экстрасистолы свыше 1:10, наличие атриовентрикулярной бло­кады II-III степени.

Показаниями к назначению лечебной физкультуры при ИБС являются ее различные формы: стенокардия напряжения I-IV функциональных классов, инфаркты миокарда, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма, не сопровождающееся тахикардией или вы­раженной брадикардией. Основными критериями начала приме­нения физических упражнений служат: положительная динамика заболевания по совокупности клинико-функциональных данных, общее удовлетворительное состояние больного, уменьше­ние частоты и интенсивности приступов стенокардии, стаби­лизация или улучшение показателей ЭКГ.

Величина тренировочных нагрузок зависит от физической работоспособности больного, опреде­ляемой при тестировании на велоэргометре. По результатам исследования выявляют максимально переносимую нагрузку и соответствующую ей ЧСС. Величина тренировочной нагрузки по ЧСС должна составлять 55-85% от максимальной. Например, если ЧСС в покое 80 уд/мин и во время нагрузки достигла 150 уд/мин, то, например, тренировочная ЧСС (75% от максимальной) рассчитывается по формуле: ЧСС 75% от макс. = ЧСС покоя ± 75% (ЧСС макс. - ЧСС покоя) = 80 ± 75% (150-80) = 132 уд/мин

Наиболее доступной формой аэробной нагрузки является ходьба, темп которой подбирается с учетом функционального класса (ФК). Больные ИБС ФК-1 могут без побочных явлений длительно ходить в любом темпе. Многие из них занимаются и медленным бегом. Поддерживающей дозой для больных ИБС ФК-2 является ходьба в среднем темпе, выполняемаядва раза в день в тече­ние 30-40 минут; для больных ФК-3 ходьба в медленном темпе в течение 40-60 минут. И, наконец, больным ФК-4 следует рекомендовать, по возможности, длительные прогулки с обяза­тельными периодами отдыха. С целью повышения аэробных способностей перехода из более высокого, в более низкий ФК необходимо во время адекватно подобранной по темпу ходьбы проделать два-четыре двух-трехминутных ускорения до уровня тренировочной ЧСС или до темпа более быстрой ходьбы. Если ЧСС при ускорениях не будет существенно увели­чиваться против достигнутого, продолжительность ускорения можно увеличивать. Так происходит рост физической работос­пособности. Ходьбу может заменить работа на велоэргометре или любая другая аэробная деятельность (плавание, работа на тренажерах).

Перед выполнением аэробной нагрузки необходимо проде­лать 7-10 минутную разминку. Она может состоять из заведомо медленной ходьбы или общеукрепляющей гимнастики. Разминка устраняет спазм коронарных артерий, который у больных часто возникает одновременно с началом мышечной работы (так назы­ваемая стенокардия первого напряжения). Сосудосуживающее действие физической нагрузки более выражено в утренние часы и под влиянием холода. Все это необходимо учитывать при проведении занятий.

Увеличение физической работы в процессе врабатывания может иметь нежелательные последствия. Больные, почувство­вав облегчение, нередко превышают предписанные врачом огра­ничения, что приводит к ухудшению клинического состояния. В подобных случаях следует сделать перерыв в занятиях на 3-5 дней, уменьшить продолжительность и интенсивность занятий после их возобновления. Больному необходимо объяснить, что эффект от тренировки непродолжительный и заниматься необхо­димо в течение всей жизни. Прекращать занятия следует только при обострении заболевания.

Лечебная гимнастика в стационаре назначается, в сред­нем, на 4-5 день поступления в стационар, при более тяжелом течении на 7-10 день. Методика лечебной гимнастики должна предусматривать спокойный темп выполнения упражнений, умеренное количество повторений каждого упражнения, чередование физической на­грузки с паузами отдыха (по 30-40 секунд), гимнастических идыхательных соответственно 1:1, 1:2.

В стационаре у больных, находящихся на постельном ре­жиме, в первой половине курса лечения следует применять исходное положение «лёжа», затем «лёжа-сидя-лёжа», упражнения для рук и ног, облегченные варианты упражнений для крупных мышечных групп в положении «лёжа». Во второй половине курса следует использовать различные сочетания исходных положений «сидя-стоя-сидя», «стоя-сидя». Обязательно включаются упражне­ния для расслабления мышечных групп, на координацию движе­ний, упражнения в равновесии.

У больных ИБС снижено приспособление не только к физическим нагрузкам. Они труднее адаптируются к стрессовым ситуациям, метеороло­гическим факторам (ветер и жара, холод). В связи с этим вполне оправданы общеукрепляющая терапия, закаливание, ис­пользование естественных факторов природы, купания, масса­жа.