2017-11-01
984
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должности и место работы членов комиссии)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество _________________________________ пол: мужской, женский
дата рождения _________
профессиональный статус ____________________
профессия (должность) _______________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
___________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________________________
Проведение инструктажей по охране труда
Вводный инструктаж _______. (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой ) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
|
_________________ (первичный), ______________ (повторный) (число, месяц, год)
Стажировка с «» г по «» г.
__________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
______________
(число, месяц, год)
Проверка знаний по охране труда профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Обстоятельства несчастного случая
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.1.Вид происшествия ____________________________________________________________
8.2.Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
______________________________________________________________
Очевидцы несчастного случая
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9.Причины несчастного случая ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований по охране труда: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________\_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф. И. О. лиц с указанием нарушенных ими требований)
11. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Председатель комиссии
__________________________________________________________________ (Ф. И. О.,дата)
Члены комиссии ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приложение 2
