Классификация опиоидных (наркотических) анальгетиков

• Полные агонисты опиоидных рецепторов:

- Морфин.

- Фентанил.

- Тримеперидин.

• Частичные агонисты опиоидных рецепторов:

- Бупренорфин.

• Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов:

- Буторфанол.

- Налбуфин.

Морфин - высокоэффективный анальгетик. Вводят подкожно, внутримышечно, в тяжелых случаях - внутривенно. При назначении внутрь менее эффективен в связи с неполным всасыванием в ЖКТ. Длительность действия составляет 4-5 ч. Существуют препараты морфина пролонгированного (длительного) действия (12-24 ч).

Фармакологические эффекты морфина.

1. Аналгезия связана в основном с возбуждением μ-рецепторов и в меньшей степени с возбуждением к-рецепторов. Механизм анальгетического действия морфина:

а) нарушение проведения болевых импульсов в афферентных путях ЦНС;

б) усиление нисходящих тормозных влияний на проведение болевых импульсов в афферентных путях ЦНС;

в) изменение эмоционального отношения к боли. Морфин нарушает передачу болевых импульсов с первичных терминалей (окончания аксонов биполярных клеток спинальных ганглиев, по которым болевые импульсы поступают в спинной мозг) на вставочные нейроны задних рогов спинного мозга. В этих синапсах морфин, стимулируя пресинаптические опиоидные рецепторы, уменьшает выделение медиатора, передающего болевые импульсы (субстанция Р). Стимулируя постсинаптические опиоидные рецепторы, морфин препятствует деполяризации постсинаптической мембраны и таким образом нарушает действие медиатора. Морфин нарушает

передачу болевых импульсов не только в спинном мозге, но и в высших отделах ЦНС, в частности в таламусе. Морфин стимулирует опиоидные рецепторы в сером околоводопроводном веществе и некоторых других отделах ствола мозга; при этом усиливаются нисходящие тормозные влияния на проведение болевых импульсов по афферентным путям спинного мозга. Эти нисходящие тормозные влияния опосредованы выделением норадреналина и серотонина. Действуя на высшие отделы ЦНС, морфин снижает эмоциональное восприятие боли, уменьшает тревогу, которая сопровождает боль; даже если боль устраняется не полностью, она меньше беспокоит больного.

2. Эйфория. Связана в основном с возбуждением μ-рецепторов. Характеризуется чувством комфорта, отсутствием неприятных ощущений и переживаний. Устраняются не только болевые ощущения, но и недомогание, чувство страха, тревоги, голода, жажды и др. Кроме того, рассеивается внимание, усиливается воображение. Субъективно это переживается как состояние общего благополучия. Эйфория является важнейшим фактором, способствующим развитию лекарственной зависимости (пристрастия) к морфину - морфинизма.

3. Седативное действие. По мере углубления действия морфина развиваются состояние покоя, безразличия к окружающему, сонливость. Вслед за этим обычно наступает поверхностный сон.

4. Сужение зрачков (миоз) - возбуждение μ- и отчасти κ-рецепторов. Связано с тем, что морфин стимулирует центры глазодвигательных нервов; устраняется атропином.

5. Брадикардия (стимуляция μ-рецепторов) связана со стимуляцией морфином центров блуждающих нервов (вагуса).

6. Угнетение дыхания определяется в основном возбуждением μ-рецепторов. Морфин снижает чувствительность дыхательного центра к углекислоте (СО₂). В терапевтических дозах морфин мало изменяет объем дыхания, так как дыхание становится более редким, но более глубоким.

7. Противокашлевое действие. Морфин оказывает угнетающее влияние на кашлевой центр.

8. Тошнота, рвота. Морфин может вызвать тошноту и рвоту, так как стимулирует рецепторы триггер-зоны (пусковая зона) рвотного центра, которая расположена в дне IV желудочка мозга. Непосредственно на рвотный центр морфин оказывает угнетающее действие.

9. Снижение моторики ЖКТ. Морфин замедляет перистальтику и повышает тонус сфинктеров ЖКТ. Систематическое применение морфина сопровождается констипацией. Морфин повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей.

10. Влияние на мочевыводящие пути. Морфин повышает тонус мочеточников (может провоцировать приступ почечной колики) и сфинктеров уретры (может вызывать задержку мочеиспускания).

11. Гистаминогенное действие. Морфин увеличивает высвобождение активного гистамина, что может привести к аллергическим реакциям (крапивница и др.). У больных бронхиальной астмой морфин может вызывать бронхоспазм.

12. Влияние на продукцию гормонов. Морфин в плазме крови повышает уровень пролактина, гормона роста и вазопрессина, но снижает содержание лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, тестостерона, адренокортикотропного гормона и гидрокортизона.

13. Лекарственная зависимость (морфинизм). При повторных применениях морфин может вызывать тяжелую лекарственную зависимость. Стремление к приемам морфина связано с вызываемой эйфорией, а также с тем, что при отмене морфина развиваются выраженные явления абстиненции: вначале слезотечение, насморк, потливость, «гусиная кожа», затем беспокойство, тахикардия, тремор, тошнота, рвота, диарея, сильные боли в животе, спине, конечностях и др.

14. Привыкание. При повторных приемах морфина его терапевтическое действие ослабляется, и для получения прежнего эффекта приходится увеличивать дозу.

При систематическом применении морфина повышается устойчивость (толерантность) к его токсическому действию. Поэтому морфинисты могут вводить себе морфин в дозах, превышающих смертельные дозы для обычного человека.

После прекращения приема морфина (например, при лечении в стационаре) толерантность к морфину быстро проходит и привычная для наркомана доза препарата может оказаться смертельной.

Применение морфина. Морфин применяют как анальгетическое средство при травмах, ожогах, различных заболеваниях, которые сопровождаются сильными болями (инфаркт миокарда, злокачественные опухоли и др.), при подготовке больных к хирургическим операциям и в послеоперационном периоде. Применением морфина при сильных болях достигается профилактика болевого шока.

При болях, связанных со спазмами гладких мышц внутренних органов (например, при кишечной, почечной коликах), морфин используют в комбинации со спазмолитическими средствами - атропином, дротаверином (Но-шпа^♠), папаверином и др., чтобы воспрепятствовать стимулирующему влиянию морфина на гладкие мышцы.

Морфин применяют при остром отеке легких.

Побочные эффекты морфина: тошнота, рвота, констипация, брадикардия, урежение дыхания.

При повторном применении морфина возможно относительно быстрое развитие привыкания и лекарственной зависимости к морфину и веществам сходного действия (перекрестное привыкание). Ослабляются анальгетическое действие, эйфория и угнетение дыхания, мало изменяется влияние морфина на величину зрачка и ЖКТ.

При развитии лекарственной зависимости к морфину отмена препарата вызывает выраженные явления абстиненции.

Морфин не рекомендуют применять для обезболивания родов из-за возможного угнетения дыхательного центра у плода. Морфин не назначают детям до 2 лет, так как дети очень чувствительны к этому препарату. Нельзя назначать морфин кормящим женщинам, так как с молоком матери он попадает в организм ребенка и может вызывать тяжелое отравление.

Морфин противопоказан при артериальной гипотензии, бронхиальной астме, гипертиреоидизме, повышении внутричерепного давления, гипертрофии простаты.

Острое отравление морфином характеризуется развитием коматозного состояния, поверхностным редким дыханием, резким сужением зрачков (при асфиксии зрачки расширяются), брадикардией. У детей возможны судорожные реакции. Тяжелое отравление морфином может привести к летальному исходу вследствие остановки дыхания.

Для устранения угнетающего влияния морфина на дыхание вводят внутримышечно или внутривенно антагонист опиоидных рецепторов налоксон. Длительность действия последнего составляет около 2 ч. У лиц с лекарственной зависимостью к опиоидным анальгетикам налоксон вызывает явления абстиненции. Другой антагонист опиоидных рецепторов налтрексон действует 24 ч и эффективен при приеме внутрь.

Кроме того, проводят промывание желудка 0,05% раствором калия перманганата (для окисления морфина) и теплой водой со взвесью активированного угля (для адсорбции яда). После промывания желудка больному дают внутрь активированный уголь и солевое слабительное, препятствующие всасыванию морфина из кишечника.

В случае глубокого угнетения дыхания прибегают к искусственной вентиляции легких.

Ускоренное выведение морфина из организма осуществляют с помощью форсированного диуреза или перитонеального диализа.

К препаратам, содержащим морфин, относят кодеин+морфин+ наркотин+папаверин+тебаин (Омнопон^♠). Содержание морфина в нем составляет 48-50%.

Благодаря высокому содержанию морфина этот препарат применяют по тем же показаниям, что и морфин. В отличие от морфина омнопон^♠ не вызывает спазм гладких мышц, так как содержит алкалоиды изохинолинового ряда - папаверин, обладающий миотропными спазмолитическими свойствами. При болях, связанных со спазмами гладких мышц, например, при почечной и печеночной коликах, кодеин+морфин+наркотин+папаверин+тебаин (Омнопон^♠) имеет преимущество перед морфином.

По фармакологическим свойствам с морфином сходен кодеин.

Кодеин по анальгетическому действию примерно в 10 раз слабее морфина. В качестве обезболивающего средства кодеин применяют обычно в сочетании с ненаркотическими анальгетиками, например, с парацетамолом.

Значительно чаще кодеин используют как противокашлевое средство. Препарат может вызвать лекарственную зависимость.

По химической структуре от морфина существенно отличаются фентанил и тримеперидин - производные фенилпиперидина. Однако по фармакологическим свойствам эти препараты сходны с морфином.

Фентанил (стимулирует в основном μ -рецепторы) в 100-200 раз активнее морфина, т.е. его применяют в дозах, которые в 100- 200 раз меньше, чем дозы морфина. В то же время фентанил эффективнее морфина, т.е. он устраняет боли при недостаточной эффективности морфина. Препарат вводят внутривенно или внутримышечно. Длительность действия фентанила составляет 15-30 мин. Фентанил сильнее, чем морфин, угнетает центр дыхания.

Фентанил в сочетании с нейролептиком дроперидолом (комбинированный препарат Таламонал^*) применяют главным образом для нейролептаналгезии (метод обезболивания с сохраненным сознанием при хирургических операциях). Дроперидол потенцирует анальгетическое действие фентанила и устраняет у пациентов чувство тревоги, страха, беспокойства, способствуя развитию безразличного отношения к окружающему, в том числе и к хирургическому вмешательству (состояние нейролепсии).

Фентанил+дроперидол (Таламонал^*) может быть применен для устранения боли при инфаркте миокарда, травмах и др. В связи с выраженным угнетающим влиянием фентанила на дыхательный центр может потребоваться искусственная вентиляция легких.

Тримеперидин (Промедол^♠) по сравнению с морфином менее эффективен, слабее действует на дыхательный центр и центры блуждающих нервов. Обладает слабыми спазмолитическими свойствами. Стимулирует сокращения миометрия.

Применяют тримеперидин при инфаркте миокарда, злокачественных опухолях, травмах, а также при болях, связанных со спазмами гладких мышц внутренних органов.

Побочные эффекты тримеперидина: тошнота, головокружение, слабость. Препарат противопоказан при угнетении дыхания.

Бупренорфин - частичный агонист μ-рецепторов, т.е. стимулирует эти рецепторы в меньшей степени, чем морфин. Уступает последнему по анальгетической эффективности, меньше угнетает дыхание, менее опасен в отношении лекарственной зависимости. Действует 6-8 ч. Может вызывать синдром отмены (абстиненцию) у морфинистов.

Буторфанол, налбуфин стимулируют κ-рецепторы, но блокируют μ-рецепторы, поэтому их называют агонистами-антагонистами опиоидных рецепторов. В связи с блокадой μ-рецепторов эти препараты по сравнению с морфином менее опасны в отношении лекарственной зависимости, меньше угнетают дыхание. Стимулируют σ (сигма)-рецепторы, поэтому при их применении могут быть дисфория, галлюцинации, тахикардия, повышение артериального давления.

Антагонисты опиоидных анальгетиков налоксон и налтрексон блокируют μ-, κ- и δ-рецепторы и устраняют анальгетическое, эйфоризирующее действие, угнетение дыхания и другие эффекты опиоидных анальгетиков.

Налоксон вводят внутривенно при отравлении опиоидными анальгетиками. Препарат действует около 2 ч.

Налтрексон действует 24 ч; назначают внутрь и применяют при лечении наркоманов для предупреждения эйфоризирующего действия морфина и других опиоидов.