І формулювання медсестринського діагнозу

 

(II ЕТАП МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ)

II етап медсестринського процесу — це виявлення фізіологіч­них, психологічних та соціальних проблем хворого, які є на сьо­годні актуальними або можуть бути потенційними, а також по­становка сестринського діагнозу.

Структура II етапу медсестринського процесу

II етап медсестринського процесу — виявлення проблем па­цієнта.

2. Психологічні проблеми.

3. Соціальні проблеми: наявні; потенційні; пріоритетні; медсестринський діагноз.

Після вивчення II етапу медсестринського процесу студент повинен знати: визначення терміну "проблема пацієнта", різницю між проблемою пацієнта і лікарським діагнозом; класифікацію проблем пацієнта.

Уміти: виявити, сформулювати проблему пацієнта, встанови­ти пріоритетні, наявні та потенційні проблеми пацієнта, навести приклади проблем.

Мати навички: документування проблеми пацієнта в навчаль­ній сестринській історії хвороби.

У першу чергу медична сестра повинна визначити проблеми пацієнта. Вони поділяються на актуальні (наявні) і потенційні. Наприклад, при травмі хребта в пацієнта, який знаходиться на суворому ліжковому режимі, актуальними (наявними) проблема­ми можуть бути біль, стресовий стан, обмеження рухливості, де­фіцит самодогляду. Потенційними проблемами можуть бути про­лежні, пневмонія, зниження тонусу м'язів, закрепи.

До-друге, необхідно визначити чинники, які спричинили ак­туальні проблеми або можуть сприяти виникненню потенційних проблем.

По-третє, потрібно виявити сильні сторони пацієнта, які б сприяли розв'язанню актуальних і запобіганню потенційних про­блем.

У більшості випадків у пацієнта одночасно виникає кілька проблем, пов'язаних зі здоров'ям. Медична сестра не може при­ступати до їх розв'язання одночасно. Тому для успішної допомо­ги пацієнтові вона повинна розглядати проблеми з урахуванням їх пріоритету (переваги).

Пріоритетні проблеми класифікують на первинні, проміжні і вторинні.

Первинний пріоритет мають проблеми пацієнта, які вимага­ють екстреного або першочергового розв'язання.

Проміжний пріоритет мають непершочергові проблеми паці­єнта, і вони є безпечними для його життя.

Проблеми вторинного пріоритету — це проблеми пацієнта, які не мають прямого відношення до захворювання та його прогнозу.

Проблеми пацієнта, що виникають унаслідок порушення дихання, пов'язані з:

1) незнанням, невмінням, небажанням, неможливістю зайня­ти положення тіла, за якого зменшиться задишка, біль;

2) небажанням регулярно виконувати дихальні вправи;

3) невмінням користуватися плювальницею;

4) невмінням скористатися інгалятором;

5) зниженням фізичної активності;

6) страхом смерті від ядухи;

7) необхідністю відмови від паління;

8) зниженням апетиту внаслідок виділення мокротиння з не­приємним запахом;

9) неусвідомленням необхідності приймання призначених лі­карем лікарських засобів.

Проблеми пацієнта з харчуванням та вживанням рідини, пов'язані з:

1) незнанням принципів раціонального, адекватного, дієтич­ного харчування;

2) відсутністю можливості адекватного чи дієтичного харчу­вання;

3) неадекватним харчуванням та вживанням рідини через хвороби;

4) неможливістю самостійно харчуватися, вживати рідину;

5) страхом перед нетриманням сечі, калу;

6) незручністю використання судна та сечоприймача;

7) пропонуванням несмачних та неулюблених страв;

8) зловживанням дієтами, проносними засобами, клізмами;

9) пролежнями чи ризиком їх розвитку.

Проблеми пацієнта, що виникають унаслідок порушення фізіологічних відправлень, пов'язані з:

1) неможливістю самостійно відвідувати туалет;

2) необхідністю відвідування туалету в нічний час;

3) труднощами під час дефекації або сечовипускання в незвич­ному положенні тіла;

4) нетриманням сечі, калу;

5) порушенням звичного режиму фізіологічних відправлень;

7) ризиком розвитку інфекцій сечових шляхівнеможливістю самостійно здійснювати особисту гігієну ста­ти їх органів та відхідника;

8) небажанням відверто обговорювати питання, що стосують­ся фізіологічних відправлень;

9) наявністю постійного зовнішнього катетера;

10) наявністю постійного катетера Фолея;

11) наявністю коло- чи цистостоми;

12) страхом перед нетриманням сечі, калу.

Проблеми, пов'язані з порушенням сну та відпочинку:

1) неприємний мікроклімат у палаті;

2) шум, яскраве світло, темрява;

3) необхідність вимушеного положення тіла;

4) невідома обстановка;

5) зміна звичної діяльності людини перед сном у домашніх умовах;

6) зміна звичного біоритму;

7) біль.

Проблеми, що виникають під час здійснення особистої гігієни:

1) відмова від допомоги під час підмивання;

2) пацієнт не знає, як чистити зуби;

3) не вміє застібнути ґудзики на сорочці лівою рукою;

4) не вміє правильно стригти нігті.

Проблеми пацієнта в разі виникнення гарячки:

1) не може самостійно вкритися;

2) відсутність апетиту;

3) неусвідомлення принципів адекватного харчування;

4) ризик травми у зв'язку з маренням;

5) ризик зневоднення;

6) неадекватна рухова активність;

7) неспроможність самостійно змінити білизну.

Проблеми, пов'язані з порушенням спілкування:

1) сухість у ротовій порожнині;

2) ларингіт, фарингіт, ангіна;

3) труднощі в підборі слів;

4) втрата голосу;

5) втрата мови;

6) сенсорна агнозія;

7) зниження слуху;

8) дзвін у вухах;

9) сліпота;

10) порушення чутливості шкіри;

11) неволодіння мовою країни перебування.

Наступним завданням II етапу є формулювання медсестринського діагнозу.

Завдання сестринської діагностики — установити всі наявні або потенційні відхилення від комфортного гармонійного стану, встановити, що найбільше обтяжує пацієнта в цей момент і спро­бувати в межах своєї компетенції скоригувати ці відхилення.

Медична сестра розглядає не захворювання, а реакцію пацієн­та на хворобу і стан пацієнта. Ця реакція може бути фізіологіч­ною, соціальною, психологічною, духовною. При одному захво­рюванні може бути одразу кілька сестринських діагнозів. Сест­ринський діагноз може стосуватись не тільки пацієнта, але і його сім'ї, колективу, в якому він працює чи навчається, і навіть дер­жави (забезпечення інвалідними візками і т. ін.).

Варто ще раз зазначити, що на відміну від лікарського діагно­зу сестринський спрямовано на виявлення відповідних реакцій організму на захворювання (біль, гіпертермія, слабкість). Лікар­ський діагноз не змінюється, якщо не була допущена лікарська помилка, а сестринський діагноз може змінюватись щодня і на­віть протягом дня в міру того, як змінюються реакції організму на хворобу. Крім того, сестринський діагноз може бути однако­вим при різних лікарських діагнозах. Наприклад, сестринський діагноз "страх смерті" може бути встановлено пацієнтам з різни­ми тяжкими захворюваннями.