И.Б.Манухин, Г.Н.Минкина, В.С.Калинина
Влияние инфекций, передаваемых половым путем, на развитие цервикальной интраэпителиальной неоп-лазии (ЦИН) известно уже более 20 лет. Основное внимание в настоящее время сфокусировано на вирусе папилломы человека (ВПЧ) и возможности скрининга на определенные типы ВПЧ параллельно со стандартной цервикальной цитологией с целью идентификации женщин с риском развития высокой степени ЦИН и инвазивной карциномы. Некоторые другие инфекции, например герпетическая, были подробно исследованы в прошлом, когда считали их вовлеченными в развитие ЦИН, но в дальнейшем эти данные не подтвердились. Также не подтвердилась этиологическая роль Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Эти микроорганизмы были обнаружены в ассоциации с высокой степенью ЦИН в ранних исследованиях, но далее выяснилось, что они были маркерами наличия других инфекций и, следовательно, не были напрямую ответственны за цитологические изменения. Сведения об участии Trichomonas vaginalis в генезе ЦИН неоднозначны, но имеются некоторые доказательства, что она может оказывать влияние, аналогичное бактериальному вагино-зу (БВ) посредством аномальных аминов. В целом известно, что имеется высокий уровень сочетаний сексуально-трансмиссивных инфекций, т.е. при наличии одной инфекции значительно увеличивается вероятность присутствия другой или нескольких других. Возможно существование синергизма между некоторыми инфекциями и этиологией ЦИН, но это лишь предположение.
Особо обсуждается значимость в генезе ЦИН бактериального вагиноза — состояния, при котором во влагалище практически отсутствуют нормальные лактобациллы и доминируют условно-патогенные анаэробные бактерии. Данные литературы по этому вопросу довольно противоречивы, однако большинство исследователей признают существование гипотезы о том, что БВ каким-то образом ассоциирован с ЦИН, т.е. является кофактором ВПЧ.
38 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
Вероятная взаимосвязь между бактериальным вагинозом и ЦИН была впервые постулирована в 1970 г. Josey и Lambe, которые в результате эпидемиологического исследования обнаружили 13,6% уровень цервикальной атипии (от ди-сплазии до цервикального рака) у 184 пациенток с БВ и только 5,7% уровень у 140 женщин с нормальным биоценозом влагалища. Датьнейшие эпидемиологические исследования показали, что выявление ВПЧ ДНК значительно связано с выделением Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans, Bacteroides species и чрезмерным ростом анаэробов, а атипичная зона трансформации наиболее часто присутствует у женщин со средне-обильным количеством флоры. Нормальная вагинальная флора с преобладанием лактобактерий достоверно ассоциирована с негативным ВПЧ-тестом.
Как известно, вагинальная флора здоровых женщин представлена кисломолочными бактериями — палочками Дедерлейна, формирующими биопленку на слизистой. Эти бактерии доминируют и определяют защитные свойства эндогенной микрофлоры посредством различных механизмов: секреции органических кислот и антимикробных субстанций (перекисей, бактериоцинов и биосурфактантов), блокирования рецепторов влагалищного эпителия для посторонних микроорганизмов (адгезии к эпителию), конкуренции за питательные вещества, участия в индукции иммунного ответа по отношению к патогенным микроорганизмам, продукции стимуляторов иммуногенеза и активаторов фагоцитарной и ферментативной активности. При этом замечено, что, например, перекись водорода, продуцирующаяся во влагалище здоровых женщин перок-сид-продуцирующими лактобактериями, возможно не только подавляет рост патогенов, но и является элементом лактобацилл-опосредованной противоопухолевой защиты путем влияния на процесс селективного апоптоза в трансформированных клетках.
Однако молекулярные механизмы, ответственные за защитное действие лактобацилл против нарушения нормальной микроэкологии влагалища, еще не полностью ясны и остаются предметом споров. В проведенных ранее исследованиях освещается в основном способность защитных лактобацилл продуцировать Н202. Бактериальный вагиноз ассоциируется либо с отсутствием лактобацилл, продуцирующих Н202, либо с наличием только лактобацилл, которые не продуцируют Н202. Вместе с тем это не единственный фактор
Микробиоценоз влагалища и патология шейки матки... 39
и дополнительные метаболические механизмы, отличные от продукции молочной кислоты или перекиси водорода, вероятно, вовлечены в защитное действие, которое оказывают лактобациллы против чрезмерного роста во влагалище G. vaginalis и других бактерий. В настоящее время не менее важная роль в патогенезе бактериального вагиноза отводится метаболизму полиаминов.
Во влагалищном отделяемом у женщин с бактериальным вагинозом в высоких концентрациях присутствуют такие полиамины, как спермин, спермидин, путресцин и кадаверин. Полиамины продуцируются в больших количествах аномально растущими анаэробными вагинальными микроорганизмами предположительно посредством декарбоксилирования соответствующих аминокислот. Первым шагом синтеза полиаминов большинством бактерий является декарбоксилирова-ние орнитина с образованием путресцина посредством орни-тиндекарбоксилазы. Бактерии также вырабатывают путресцин из аргинина посредством аргининдекарбоксилазы и аг-матинуреогидролазы или агматиниминогидролазы.
Считается, что полиамины являются причиной повышения вагинального рН, а также клинических симптомов бактериального вагиноза, в особенности «рыбного» запаха, характерного для влагалищных выделений больных женщин. Полиамины становятся летучими в щелочной среде и образуют триметиламин, обладающий крайне неприятным запахом. Однако, несмотря на то, что пациенты часто считают влагалищный запах наиболее невыносимым клиническим проявлением, последние данные дают основание полагать, что полиамины играют значительно более сложную роль при бактериальном вагинозе.
Полиамины вне зависимости от их эндогенного или экзогенного происхождения участвуют в поддержании целостности слизистой оболочки. В одном из последних исследований было показано, что спермин может влиять на проницаемость слизистой оболочки кишечника для молекул различных размеров. Кроме того, действие полиаминов заключается в облегчении переноса влагалищного отделяемого и отшелушивании эпителиальных клеток, что приводит к обильным выделениям. Косвенно это свидетельствует о том, что повышенные уровни полиаминов у женщин с бактериальным вагинозом могут вносить свой вклад в нарушение барьерной функции слизистой оболочки влагалища, приводя к увеличению количества тяжелых инфекций и воспалительных заболеваний органов малого таза, которые отмечаются у этой катего-