double arrow

МИКРОБИОЦЕНОЗ ВЛАГАЛИЩА И ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ДИСБИОТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ


И.Б.Манухин, Г.Н.Минкина, В.С.Калинина

Влияние инфекций, передаваемых половым путем, на развитие цервикальной интраэпителиальной неоп-лазии (ЦИН) известно уже более 20 лет. Основное внимание в настоящее время сфокусировано на вирусе папилломы че­ловека (ВПЧ) и возможности скрининга на определенные ти­пы ВПЧ параллельно со стандартной цервикальной цитоло­гией с целью идентификации женщин с риском развития вы­сокой степени ЦИН и инвазивной карциномы. Некоторые другие инфекции, например герпетическая, были подробно исследованы в прошлом, когда считали их вовлеченными в развитие ЦИН, но в дальнейшем эти данные не подтверди­лись. Также не подтвердилась этиологическая роль Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Эти микроорганизмы бы­ли обнаружены в ассоциации с высокой степенью ЦИН в ранних исследованиях, но далее выяснилось, что они были маркерами наличия других инфекций и, следовательно, не были напрямую ответственны за цитологические изменения. Сведения об участии Trichomonas vaginalis в генезе ЦИН неод­нозначны, но имеются некоторые доказательства, что она мо­жет оказывать влияние, аналогичное бактериальному вагино-зу (БВ) посредством аномальных аминов. В целом известно, что имеется высокий уровень сочетаний сексуально-транс­миссивных инфекций, т.е. при наличии одной инфекции зна­чительно увеличивается вероятность присутствия другой или нескольких других. Возможно существование синергизма между некоторыми инфекциями и этиологией ЦИН, но это лишь предположение.




Особо обсуждается значимость в генезе ЦИН бактериаль­ного вагиноза — состояния, при котором во влагалище прак­тически отсутствуют нормальные лактобациллы и доминиру­ют условно-патогенные анаэробные бактерии. Данные лите­ратуры по этому вопросу довольно противоречивы, однако большинство исследователей признают существование гипо­тезы о том, что БВ каким-то образом ассоциирован с ЦИН, т.е. является кофактором ВПЧ.


38 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

Вероятная взаимосвязь между бактериальным вагинозом и ЦИН была впервые постулирована в 1970 г. Josey и Lambe, которые в результате эпидемиологического исследования обнаружили 13,6% уровень цервикальной атипии (от ди-сплазии до цервикального рака) у 184 пациенток с БВ и толь­ко 5,7% уровень у 140 женщин с нормальным биоценозом влагалища. Датьнейшие эпидемиологические исследования показали, что выявление ВПЧ ДНК значительно связано с выделением Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans, Bacteroides species и чрезмерным ростом ана­эробов, а атипичная зона трансформации наиболее часто присутствует у женщин со средне-обильным количеством флоры. Нормальная вагинальная флора с преобладанием лактобактерий достоверно ассоциирована с негативным ВПЧ-тестом.



Как известно, вагинальная флора здоровых женщин представлена кисломолочными бактериями — палочками Дедерлейна, формирующими биопленку на слизистой. Эти бактерии доминируют и определяют защитные свойства эн­догенной микрофлоры посредством различных механиз­мов: секреции органических кислот и антимикробных суб­станций (перекисей, бактериоцинов и биосурфактантов), блокирования рецепторов влагалищного эпителия для по­сторонних микроорганизмов (адгезии к эпителию), конку­ренции за питательные вещества, участия в индукции им­мунного ответа по отношению к патогенным микроорга­низмам, продукции стимуляторов иммуногенеза и актива­торов фагоцитарной и ферментативной активности. При этом замечено, что, например, перекись водорода, продуцирующаяся во влагалище здоровых женщин перок-сид-продуцирующими лактобактериями, возможно не только подавляет рост патогенов, но и является элементом лактобацилл-опосредованной противоопухолевой защиты путем влияния на процесс селективного апоптоза в транс­формированных клетках.

Однако молекулярные механизмы, ответственные за за­щитное действие лактобацилл против нарушения нормаль­ной микроэкологии влагалища, еще не полностью ясны и ос­таются предметом споров. В проведенных ранее исследова­ниях освещается в основном способность защитных лактоба­цилл продуцировать Н202. Бактериальный вагиноз ассоции­руется либо с отсутствием лактобацилл, продуцирующих Н202, либо с наличием только лактобацилл, которые не про­дуцируют Н202. Вместе с тем это не единственный фактор




Микробиоценоз влагалища и патология шейки матки... 39

и дополнительные метаболические механизмы, отличные от продукции молочной кислоты или перекиси водорода, веро­ятно, вовлечены в защитное действие, которое оказывают лактобациллы против чрезмерного роста во влагалище G. vaginalis и других бактерий. В настоящее время не менее важная роль в патогенезе бактериального вагиноза отводится метаболизму полиаминов.

Во влагалищном отделяемом у женщин с бактериальным вагинозом в высоких концентрациях присутствуют такие по­лиамины, как спермин, спермидин, путресцин и кадаверин. Полиамины продуцируются в больших количествах аномаль­но растущими анаэробными вагинальными микроорганизма­ми предположительно посредством декарбоксилирования со­ответствующих аминокислот. Первым шагом синтеза поли­аминов большинством бактерий является декарбоксилирова-ние орнитина с образованием путресцина посредством орни-тиндекарбоксилазы. Бактерии также вырабатывают путрес­цин из аргинина посредством аргининдекарбоксилазы и аг-матинуреогидролазы или агматиниминогидролазы.

Считается, что полиамины являются причиной повыше­ния вагинального рН, а также клинических симптомов бакте­риального вагиноза, в особенности «рыбного» запаха, харак­терного для влагалищных выделений больных женщин. По­лиамины становятся летучими в щелочной среде и образуют триметиламин, обладающий крайне неприятным запахом. Однако, несмотря на то, что пациенты часто считают влага­лищный запах наиболее невыносимым клиническим прояв­лением, последние данные дают основание полагать, что по­лиамины играют значительно более сложную роль при бакте­риальном вагинозе.

Полиамины вне зависимости от их эндогенного или экзо­генного происхождения участвуют в поддержании целостно­сти слизистой оболочки. В одном из последних исследований было показано, что спермин может влиять на проницаемость слизистой оболочки кишечника для молекул различных раз­меров. Кроме того, действие полиаминов заключается в об­легчении переноса влагалищного отделяемого и отшелуши­вании эпителиальных клеток, что приводит к обильным вы­делениям. Косвенно это свидетельствует о том, что повышен­ные уровни полиаминов у женщин с бактериальным вагино­зом могут вносить свой вклад в нарушение барьерной функ­ции слизистой оболочки влагалища, приводя к увеличению количества тяжелых инфекций и воспалительных заболева­ний органов малого таза, которые отмечаются у этой катего-






Сейчас читают про: