Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

шинства новорожденных девочек соединение высокого цилин­дрического (эндоцервикального) и многослойного плоского эпителия происходит не на уровне наружного зева, а на экзо-цервиксе. Различия в размерах цервикальной эктопии связаны с интенсивностью миграции плоского эпителия из нижней тре­ти влагалища в направлении экзоцервикса в период внутриут­робного развития плода. В детском возрасте в связи с увеличе­нием шейки матки граница соединения высокого цилиндриче­ского и многослойного плоского эпителия может частично пе­реместиться к наружному зеву, что вызывает уменьшение раз­меров цервикальной эктопии. В период полового созревания с началом функциональной активности системы гипотала­мус—гипофиз-яичники и при беременности под влиянием гор­монов, а также изменениями в объеме шейки матки происходит расширение цервикальной эктопии. Последняя имеется у мно­гих женщин детородного возраста, при этом на передней губе шейки матки локализуется в 2 раза чаще, чем на задней, хотя может располагаться и на обеих губах. Увеличение размеров цервикальной эктопии наблюдается и при приеме пероральных контрацептивов, особенно прогестинов. В прошлом в отноше­нии цервикальной эктопии использовали термин «эрозия (псевдоэрозия) шейки матки», поскольку визуально вокруг на­ружного зева, на передной или задней губе имелся участок красного цвета в связи с выраженной васкуляризацией подэпи-телиальной ткани, покрытой однослойным высоким цилинд­рическим эпителием. Использование термина «эрозия (псевдо­эрозия)» применительно к гистофизиологическим особеннос­тям шейки матки представляется нерациональным. Цервикаль-ную эктопию не следует рассматривать в качестве патологичес­кого состояния шейки матки.

Эрозия шейки матки. Употребление данного термина за­служивает особого внимания. Согласно Международной но­менклатуре болезней (том VIII, Женева, 1992), эрозия шейки матки (0810) — это отторжение эпителия в результате воспале­ния, химического воздействия, диатермокоагуляции; отсут­ствие покровного эпителия обычно кратковременное, и по­этому данная патология наблюдается исключительно редко. В пояснении к использованию этого наименования отмечает­ся, что ранее данный термин применялся и, к сожалению, еще используется и в настоящее время применительно к участкам с высоким цилиндрическим эпителием на влага­лищной части шейки матки (фактически — цервикальной эк­топии). С учетом этимологической основы этого термина та­кое использование его является некорректным, так как эро-

Экзо- и эндоцервицит: морфологические аспекты 49

зия (лат.) означает разъедание, поверхностное изъязвление, ограниченную потерю покровного эпителия, и поэтому боль­шинство исследователей придерживается мнения, что термин «эрозия» следует использовать лишь при поражении с отсут­ствием покровного эпителия (прежнее наименование — ис­тинная эрозия шейки матки). Не следует применять термин «эрозия (псевдоэрозия) шейки матки» и в отношении участ­ков эктопии с очагами плоскоклеточной метаплазии и зоны трансформации, которые представляют собой гистофизиоло-гические особенности шейки матки.

Цервицит может развиться в результате непосредственно­го воздействия популяций микроорганизмов на шейку матки, распространения инфекции из соседних органов, гематоген­ным путем или под воздействием иных факторов. Этиологи­ческие факторы, вызывающие воспаление шейки матки, представлены в таблице.

Таблица Цервицит. Этиологические факторы

50 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

На основании клинико-морфологической картины забо­левания различают острый и хронический цервицит. Морфо­логические особенности цервицита определяются выражен­ностью патологических изменений в эпителиальном и стро-мальном компонентах шейки матки, характером течения вос­палительного процесса.

Острый цервицит. В основном наблюдается при инфици­ровании гонококками, при послеродовой инфекции (стреп­тококки и стафилококки), вирусном поражении. Ранним ста­диям воспалительного процесса свойственны полнокровие сосудов, экссудативные явления, интенсивная инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами. В эпителиальных клетках отмечаются дистрофические изменения с вакуолизацией ци­топлазмы и ядер клеток. Некроз вызывает изъязвление (эро­зия шейки матки), наличие гнойного или серозно-гнойного экссудата на поверхности экзоцервикса. Репаративный про­цесс сопровождается развитием грануляционной ткани, по­явлением на поверхности, лишенной эпителия, слоя цилинд­рических или незрелых метапластических клеток, которые впоследствии по мере пролиферации и дифференцировки об­разуют многослойный плоский эпителий.

Хронический цервицит. Согласно нашим данным, среди различной патологии шейки матки частота хронического цервицита составляет 41,9% и тенденции к снижению часто­ты заболевания не отмечается. Высокая частота хронического цервицита связана с возможностью травмы шейки матки, возрастными структурными особенностями экзо- и эндоцер-викса и зоны трансформации, состоянием биотопа влагали­ща. Наиболее часто (72,5%) хронический цервицит диагнос­тируется у женщин в возрасте 20—35 лет. В прошлом в отно­шении морфологических особенностей, свойственных хро­ническому цервициту, нередко использовали термин «псевдо­эрозия шейки матки с воспалительными явлениями». Гисто­логическая картина хронического цервицита вариабельна, структурно-функциональные особенности заболевания обус­ловлены вирулентностью инфекции, состоянием общего и местного иммунитета, наличием эктропиона и другими факторами. Характерными являются инфильтрация подэпи-телиальной ткани лимфоцитами и плазмоцитами, полнокро­вие сосудов. В эпителии шейки матки наряду с дистрофичес­кими изменениями наблюдаются процессы пролиферации и гиперплазии клеток, плоскоклеточная метаплазия. В участ­ках эктопии возможно развитие папиллоподобных образова­ний, которые могут локализоваться вблизи наружного зева

Экзо- и эндоцервицит: морфологические аспекты 51

и ошибочно приниматься за мелкие полипы шейки матки. При тяжелом хроническом цервиците в многослойном плос­ком эпителии можно наблюдать преходящие изменения в ви­де гиперкератоза, акантоза, полиморфизма ядер и клеток, снижение или отсутствие гликогена в клетках. Подобные из­менения экзоцервикса следует отличать от цервикальной интраэпителиальной неоплазии; они исчезают после прове­дения противовоспалительной терапии.

Репаративный процесс сопровождается активной регене­рацией с восстановлением исходного состояния шейки матки или формированием ретенционных кист в связи с блокирова­нием выхода слизистого секрета из крипт. При тяжелом цер­виците регенерация может быть замедленной с образованием грануляционной ткани, которая представляет собой проли-ферируюшие фибробласты среди сети капилляров, с выра­женной инфильтрацией нейтрофильными гранулоцитами, лимфоцитами, гистиоцитами, иногда — с появлением гигант­ских многоядерных клеток.

Хронический эндоцервицит. Возникает в связи с инфициро­ванием эндоцервикса, чему способствуют деформация шейки матки вследствие невосстановленных разрывов, наличие эк-тропиона, опущение матки. Хронический цервицит нередко является следствием вагинита. При хроническом цервиците складки слизистой оболочки цервикального каната утолще­ны, отечны, отмечаются лимфоидно-гистиоцитарная ин­фильтрация с примесью плазмоцитов и нейтрофильных гра-нулоцитов, полнокровными сосудами, усиление секреции слизи, в которой находятся отторгшиеся дистрофически из­мененные клетки эпителия и воспалительного инфильтрата.

Наиболее часто причиной хронического цервицита явля­ется инфицирование хламидиями, вирусом папилломы чело­века (ВПЧ), микоплазмами. Почти у каждой второй женщи­ны с хроническим цервицитом выявляются микробные ассо­циации, что указывает на необходимость обязательного бак­териологического исследования для определения эффектив­ности патогенетического лечения.

Следует отметить, что связь между структурно-функцио­нальными особенностями эпителия и стромы шейки матки и этиологическим фактором при хроническом цервиците от­сутствует.

Однако некоторые морфологические изменения эпите­лиального или стромального компонента при воспалении шейки матки позволяют предполагать и специфическое по­ражение.