Хламидиоз. Для хламидийной инфекции характерным считается наличие в слизистой шейки матки лимфоидных фолликулов (подобная гистологическая картина именуется «фолликулярный цервицит») в сочетании с микро-абсцессами и изъязвлениями в покровном эпителии. Вместе с тем в литературе имеются данные, которые подтверждают и собственные наблюдения, что развитие фолликулярного церви-цита не всегда связано с инфицированием хламидиями. При длительном течении воспалительного процесса нередко отмечается развитие так называемой гипертрофической эрозии (название неудачное, в прошлом использовали термин «псевдоэрозия»), представляющей собой многочисленные сосочковые образования, состоящие из стромы, покрытой эпителием эндоцервикального типа, что создает дополнительные благоприятные условия для хламидий. Не вызывает сомнения необходимость дальнейшего накопления фактических данных в отношении хламидийной инфекции не только с целью ее морфологической идентификации, но и проведения этиотропной терапии.
|
|
Микоплазмоз. В развитии микоплазменной инфекции особое значение имеют возраст, социально-экономическое положение, характер половой жизни, соблюдение правил личной гигиены. Патогенез микоплазменной инфекции связан с продуктами жизнедеятельности этих микроорганизмов, прежде всего перекисями — конечными продуктами дыхания. Для того чтобы перекиси могли оказывать повреждающее действие, необходимо тесное прилегание колоний микоплазм к эпителиальным клеткам. В связи с этим мико-плазмы относят к поверхностным паразитам. При морфологическом исследовании отмечается картина хронического цервицита с преимущественным поражением покровного эпителия шейки матки. Латентно протекающая микоплаз-менная инфекция может активизироваться во время беременности, родов, после выкидыша или искусственного прерывания беременности и явиться причиной возникновения серьезных осложнений, включая развитие послеродового сепсиса, септического аборта, инфекционных поражений плода и новорожденного, тяжелых воспалительных процессов половых органов.
Актиномикоз шейки матки. Наблюдается после хирургического вмешательства, прерывания беременности, при применении механических внутриматочных контрацептивов. Диагностируется на основании обнаружения в абсцессах желтого цвета (из-за наличия гранул серы) ветвящихся грампозитив-
Экзо- и эндоцервицит: морфологические аспекты 53
ных филаментов с полисадообразным расположением по периферии. Хроническая актиномикотическая инфекция может вызвать фиброз шейки матки.
|
|
Кандидоз (кандидомикоз) шейки матки. Поражение обычно
сочетается с вагинитом или вульвовагинитом. Повышение частоты данного поражения связывают с широким применением антибиотиков и кортикостероидов. При инфицировании грибами шейка матки с серовато-белыми наложениями, состоящими из нитей псевдомицелия гриба, нейтрофильных гранулоцитов и отторгшихся эпителиальных клеток. В зоне поражения грибы проникают в эпителий и паразитируют на его клетках, создавая благоприятные условия для внедрения других патогенных микроорганизмов. Специфическая гистологическая картина микотического поражения отсутствует. Наиболее часто можно наблюдать дистрофические изменения эпителиальных клеток шейки матки, отек и выраженную инфильтрацию эпителия нейтрофильными гранулоцитами.
Генитальный герпес. Диагностика герпетической инфекции представляет значительные трудности. Обычно она основана на результатах культивировании материала, взятого с шейки матки, данных серологического и цитологического исследований. Как и при других воспалительных процессах шейки матки, специфическая картина герпетического поражения не наблюдается. Вместе с тем при морфологическом исследовании биоптированной ткани, взятой во время вези-копапулярной фазы заболевания, можно наблюдать увеличение размеров ядер клеток плоского, эндоцервикального и ме-тапластического эпителия, иногда — образование двух-и многоядерных клеток, формирование внутриэпителиаль-ных везикул, наличие вблизи них нейтрофильных гранулоцитов. В подэпителиальной соединительной ткани с выраженными сосудистыми изменениями (усиление васкуляризации) инфильтрация клеточными элементами, свойственными воспалительной реакции, менее интенсивная. Следует отметить, что реэпителизация очага поражения осуществляется в короткие сроки.
Папилломавирусная инфекция. Папилломавирусной инфекции шейки матки (в отличие от остальных инфекционных поражений) свойственна специфическая морфологическая картина. Структурными вариантами папилломавирусной инфекции являются остроконечные кондиломы (экзофитный тип), плоская и инвертированная кондиломы (интраэпители-альный и эндофитный типы). Среди кондиломатозных поражений шейки матки преобладают плоские кондиломы, кото-
54 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
рые наблюдаются почти исключительно у молодых женщин. Инвертированная кондилома с распространением поражения в шеечные крипты встречается редко. Во всех типах кондилом изменения отмечаются в клетках поверхностных слоев эпителия и сочетаются с акантозом и паракератозом. Изменения в эпителии состоят в нарушении дифференцировки клеток, снижении в них содержания гликогена, появлении клеток разной формы, в том числе с гиперхромными, пикнотичными ядрами и перинуклеарным гало (койлоцитоз), двух- и даже многоядерных клеток.
Сочетание остроконечных кондилом с дисплазией шейки матки нами обнаружено у 17,1% молодых женщин, плоской кондиломы и дисплазии - у 52,4%. В остроконечных, плоских и инвертированных кондиломах в основном определяется ВПЧ с низким онкогенным потенциалом (серотипы 6 и 11), тогда как ВПЧ с высоким онкогенным потенциалом (серотипы 16 и 18) преимущественно наблюдается при церви-кальной интраэпителиальной неоплазии (тяжелая дисплазия и карцинома in situ). Несмотря на то что клиническое значение выделения ВПЧ с низким и высоким онкогенным потенциалом остается недостаточно ясным, необходима онкологическая настороженность при диагностировании папиллома-вирусной инфекции. Кондиломы подлежат удалению независимо от их типа, локализации и размеров, поскольку самопроизвольного излечения не отмечается. Удаленные кондиломы необходимо подвергнуть гистологическому исследованию для исключения сочетания с предраковым состоянием и возможности злокачественной трансформации.
|
|
Туберкулез шейки матки. Как и папилломавирусной инфекции, туберкулезу шейки матки свойственна специфическая морфологическая картина. Это заболевание наблюдается редко: по данным литературы при генитальном туберкулезе очаги поражения в шейке матки удается обнаружить лишь у 3% больных.
Диагностика основана на выявлении туберкулезных гранулем с казеозным распадом в центре, эпителиоидного вида гистиоцитов и многоядерных гигантских клеток Лангерганса, окруженных лимфоидноплазмоцитарным инфильтратом. Нельзя не согласиться с мнением, что диагноз требует подтверждения путем идентификации Mycobacterium tuberculosis в срезах, окрашенных по Ziehl—Neelsen, или при культивировании ткани.
Необходимо отметить, что хотя диапазон потенциально патогенных микроорганизмов, выделяемых из шейки матки
Экзо- и эндоцервицит: морфологические аспекты 55
довольно широкий, их действительное значение в развитии инфекционных поражений остается недостаточно ясным. Многие проявления инфицирования являются неспецифическими, в частности дистрофические изменения эпителиальных клеток, иммунологические клеточные реакции в строме и др. Неспецифический хронический цервицит может поддерживаться местными изменениями гомеостаза, прежде всего изменением (снижением) рН вагинального секрета и состава бактериальной флоры. Хронизации патологического процесса способствуют, при отсутствии надлежащей терапии, отек и репаративные процессы в шейке матки, которые нарушают дренаж шеечных крипт и создают оптимальные условия для поддержания инфицирования.
В диагностике хронического цервицита важным представляется использование цитологического исследования шеечных мазков, применения ДНК-гибридизации, полимеразной цепной реакции и иных методов, позволяющих получить ценную дополнительную информацию об этиологии воспалительного процесса и, как следствие, способствующие про щ ведению патогенетической терапии.
|
|
В заключение следует отметить, что хронический цервицит нередко сочетается с гиперпластическими изменениями эндоцервикса, реже — в участках эктопии. В гистологической классификации опухолей женской половой системы (ВОЗ, 2-я редакция, 1994) железистая, микрожелезистая гиперплазии шейки матки и так называемый пучок туннелей (tunnel cluster) рассматриваются в разделе опухолеподобных поражений. Гиперпластические изменения шейки матки — это доброкачественные процессы.
Железистая гиперплазия эндоцервикса. Для нее характерно неравномерное, обычно очаговое, утолщение слизистой оболочки цервикального канала; железистоподобные структуры имеют разную форму и величину и выстланы эпителием эн-доцервикального типа,
Микрожелезистая гиперплазия. Нередко имеет вид микро-полиповидных разрастаний и ошибочно может быть принята за полипы, особенно если поражение локализуется в нижней трети цервикального канала или в области эктопии. При микрожелезистой гиперплазии многочисленные мелкие железистоподобные и тубулярные образования расположены близко друг к другу, иногда в виде альвеолярных структур, выстланы уплощенным или кубическим эпителием, в просвете содержится слизистый секрет, местами с примесью нейтро-фильных гранулоцитов. На отдельных участках имеются