Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

дина биглюконат (16 мгв каждой свече). Гексикон обладает широким спектром противомикробного действия в отноше­нии грамположительных и грамотрицательных бактерий, трихомонад, вирусов, грибов. Гексикон применяется по 1 све­че 2 раза в день в течение 5—10 дней. Препарат не влияет на функциональную активность лактобацилл и не подавляет их биологический цикл, что является важным для сохранения микробиоценоза влагалища.

В настоящее время в качестве антисептической терапии при лечении бактериального вагиноза широко применяются препараты, содержащие йод. Одним из таких препаратов яв­ляется Йодоксид в форме вагинальных свечей, в каждой из которых содержится 0,2 г повидон-йода. Активное вещество препарата йод находится в виде комплекса с поливинилпир-ролидоном, который является инертным синтетическим по­лимером с высоким молекулярным весом, выполняющим роль носителя. Это обеспечивает постепенное и равномерное высвобождение йода при контакте со слизистыми, хорошую переносимость препарата в сочетании с длительным антими­кробным эффектом. Йодоксид обладает широким спектром противомикробного действия и эффективен не только для ле­чения бактериального вагиноза, но и смешанных инфекций. Препарат используется по 1—2 свечи в день в течение 1—2 нед. При применении Гексикона и Йодоксида, как правило, не возникает микробной резистентности.

Эффективным при лечении БВ является препарат Тантум Роза. Действующим веществом препарата является активное нестероидное портивовоспалительное средство бензидамин гидрохлорид, который проявляет бактерицидную активность в отношении ряда бактерий, но в основном Gardnerella Vaginalis. Кроме того, он обладает гистопротекторной актив­ностью, что способствует повышению сопротивляемости эпителия патогенному воздействию; поддерживает рН влага­лища на физиологическом уровне. Препарат применяют при неспецифических вагинитах, при грибковой и трихомонад-ной инфекциях. Хорошая чувствительность к препарату Gardnerella vaginalis позволяет успешно использовать его в ле­чении бактериального вагиноза. Тантум Роза выпускается во флаконах-спринцовках одноразового пользования на 140 мл и в порошках (1 пакетик растворяют в 500 мл теплой воды, ис­пользуемой для ванночек и спринцеваний). Отмечен высокий процент выздоровления при 10-дневном курсе лечения (спринцевания 2 раза в день). По данным Рудаковой Е.Б. и соавт. (2001), эффективность лечения составила 91,7%.

Бактериальный вагиноз 133

Широко применяется для лечении БВ препарат Флагил — производное нитро-5 имидазола, который обладает высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов. Препарат назначают по одной вагинальной свече во влагали­ще в течение 10 дней.

Для лечения бактериального вагиноза используются ком­бинированные препараты. Одним из них является препарат Тержинан, в состав которого входят тернидазол, нистатин, неомицина сульфат и преднизолон. Препарат эффективен не только для лечения БВ, но и для кандидоза и смешанных ва­гинальных инфекций. Одна таблетка Тержинана вводится ежедневно во влагалище на ночь в течение 6—20 дней (в сред­нем 10 дней). В наших исследованиях Тержинан применялся для лечения бактериатьного вагиноза у 68 пациенток. Данные клинико-лабораторного исследования показали, что эффек­тивность терапии составила 92%. Улучшение состояния боль­шинства пациенток отмечено уже на 2—3-й день от начата ле­чения. Препарат хорошо переносится больными. Таким обра­зом, Тержинан, обладая высокой эффективностью, не оказы­вает системного влияния на организм и не требует с целью профилактики вагинального кандидоза применения антими-котических средств.

В качестве местнодействуюшего средства можно приме­нять Гиналгин (хлорхинальдол 0,1 г и метронидазол 0,25 г) Препарат обладает антибактериальным, противогрибковым, противопротозойным действием. Эффективен при бактери­альном вагинозе, а также трихомониазе и вагинитах, вызван­ных смешанной флорой. Применяют по 1 вагинальной таб­летке (желательно на ночь) в течение 7—10 дней. При необхо­димости курс можно повторить.

Среди препаратов системного действия для этиотропной терапии БВ применяют такие препараты, как Метронидазол и Клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия.

Эффективным препаратом для лечения БВ является Мет­ронидазол, который относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. Известно, что применение Метронидазола в различном режиме эффек­тивно и при БВ. Препарат назначают по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней или 2 г однократно. Показано, что однократ­ное пероральное применение Метронидазола в дозе 2 г столь же эффективно, как и 5-7-дневный пероральный прием. Следует отметить, что пероральное применение препарата нередко вызывает побочные эффекты, такие как металличес-

134 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

кий вкус во рту, диспептические расстройства, аллергические реакции. В литературе встречаются данные о гиперчувстви­тельности к Метронидазолу.

К препаратам, производным 5-нитроимидазола, относит­ся Тиберал (орнидазол), который активен не только в отно­шении трихомонад, но и некоторых анаэробных бактерий. Поэтому он эффективен и при лечении бактериального ваги-ноза. К преимуществам использования Тиберала в сравнении с метронидазолом можно отнести — хорошую переносимость и малую токсичность препарата (побочные реакции со сторо­ны ЖКТ <2-4%; вагинальная кандидозная суперинфекция <1%; отсутствие или незначительное повышение уровня пе­ченочных трансаминаз). Период полувыведения Тиберала в 2 раза больше, чем у метронидазола, что позволяет умень­шить продолжительность курса лечения при более низкой курсовой дозе. Применяют Тиберал по 0,5 г 2 раза в день в те­чение 5 дней или 1,5 г однократно. Эффективность Тиберала в лечении бактериального вагиноза очень высока и, по дан­ным зарубежных исследований, составляет 90% и выше, пре­восходя эффективность метронидазола. Следует также отме­тить, что Тиберал — единственное производное нитроимида-зола, не ингибирующее алкогольдегидрогеназу, и потому он совместим с алкоголем.

Широкое применение в лечении инфекционных заболева­ний гениталий нашел Клиндамицин, который представляет собой хлорированное производное линкомицина и обладает преимуществом перед последним, поскольку обладает боль­шей антибактериальной активностью и легче адсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомами и инги-бирует синтез белка. Он активен в отношении облигатно ана­эробных микроорганизмов. Существенная часть его экскре-тируется через кишечник. Период выведения Клиндамицина составляет 3 ч. Препарат назначают по 300 мг 2 раза в д ень рег os в течение 7 дней. Важно отметить, что оральный прием препарата может осложниться развитием вагинального кан-дидоза, в связи с чем с целью профилактики его развития ре­комендовано назначение антимикотических средств (предпо­чтение отдается новому классу триазольных соединений).

При всех вышеперечисленных методах лечения число ре­цидивов, возникающих в различные сроки после лечения, до­статочно велико и достигает по данным различных авторов 40—70%. По-видимому, это связано с тем, что антибиотикоте-рапия, ликвидируя условно-патогенные микроорганизмы, часто не создает условий для достаточно быстрого восстанов-

Бактериальный вагиноз 135

ления нормальной микрофлоры влагалища. В этой связи для ее восстановления в настоящее время используют биопрепа­раты, которые стимулируют рост собственной лактофлоры влагалища, способствуя снижению числа рецидивов заболе­вания за счет повышения защитных свойств влагалища. Важ­но подчеркнуть, что назначение биопрепаратов целесообраз­но после контрольного микробиологического исследования, подтверждающего отсутствие грибов.

Для профилактики и лечения БВ, особенно с рецидивиру­ющим течением, с успехом применяется вакцина Солкотри-ховак.

Вакцина Солкотриховак — это лиофилизат специально от­обранных штаммов лактобацилл, основными показаниями к применению которого являются влагалищный трихомониаз и бактериальный вагиноз. Вакцину применяют одновремен­но с антибактериальной терапией при торпидном течении за­болевания и в случаях резистентности к химиотерапии. Инду­цированные вакцинацией антитела способны непосредствен­но воздействовать не только на влагалищные трихомонады, но и на анаэробную флору. Применение Солкотриховака обеспечивает восстановление нормального микробиоценоза влагалища, нормализацию рН и стимуляцию местного и гу­морального иммунитета. Лечение путем иммунизации имеет явные преимущества перед изолированным системным при­менением антимикробных препаратов, так как позволяет снизить их дозу и длительность курса, а также уменьшить ве­роятность возникновения побочных (в первую очередь, дис-биотических) эффектов. Основная вакцинация — 3 инъекции по 0,5 в/м с интервалом в 2 нед. — обеспечивает защиту в те­чение I года. Через год проводится ревакцинация — одно­кратно 0,5 мл; Вакцинация является профилактикой рециди­ва или реинфекции во время беременности.

В заключение хотелось бы отметить, что лечение пациенток должно быть индивидуальным в каждом конкретном случае. Терапия должна быть направлена на ликвидацию симптомов заболевания. Лечение бессимптомного течения БВ как вне, так и во время беременности целесообразно проводить с целью профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний, ассоциированных с БВ, а также тех осложнений во время бере­менности, к которым может привести данное заболевание.

ВУЛЬВОДИНИЯ

Л.А.Марченко

Вульводиния — это общепринятый термин для обозначения боли в области вульвы, который происходит от греч. odynia — «боль». Как определено в начале 90-х годов Международным обществом по изучению заболеваний вуль­вы, вульводиния — это хронический дискомфорт в области вульвы, для которого особенно характерны жалобы на жже­ние, покалывание, раздражение или увлажнение. Данный термин заменил старое название — синдром «горящей вуль­вы», предложенный на Западе в 1985 г.

Так как причин боли в области вульвы может быть множе­ство, классификация вульводиний весьма затруднительна. Прежде всего это первичная вульводиния (появившаяся сра­зу после первого полового контакта) или вторичная вульводи­ния (появившаяся через месяцы или годы от начала половой жизни). Выделяют чистую (возникающую только при поло­вом контакте) и смешанную (при коитусе и в других ситуаци­ях) вульводинию.

Клинически удобнее рассматривать два основных вариан­та вульводиний: органическую и идиопатическую. Органиче­ская вульводиния включает в себя множество состояний, причины которых известны. Идиопатическая вульводиния вызвана неизвестными факторами.

В свою очередь идиопатическая вульводиния делится на две категории: эссенциальная или парестетическая вульводи­ния (боль не ограничена преддверием влагалища) и Бульвар­ный вестибулит (боль ограничена преддверием влагалища). Эссенциальная вульводиния чаще наблюдается у женщин в пери- и постменопаузе, а вульварный вестибулит — у более молодых женщин.

Клиника

Большая часть пациентов с идиопатической вульводинией имеют симптомы Бульварного вестибулита. Название синд­рома предложил в 1987 г. Friedrich для описания симптомов сильной боли в области преддверия влагалища при прикосно­вении и/или половом акте в сочетании с эритемой вульвы. Однако имеются более ранние упоминания о состоянии «по­вышенной чувствительности» или «гиперестезии» вульвы в классических руководствах конца XIX в. Диагноз вульвове-

Вульводиния 137

стибулита ставится в случаях, когда подобные симптомы на­блюдаются более 6 мес. Выделяют три степени тяжести забо­левания:

1-я степень — болевые ощущения не препятствуют поло­вому акту;

2-я степень — болевые ощущения иногда препятствуют половому акту;

3-я степень — сопровождаются болью, в результате кото­рой половой акт становится невозможным.

Чаще симптомы возникают у 20-летних женщин, хотя воз­можно их появление в более молодом возрасте или в период менопаузы. При выраженных симптомах вульводинии жен­щины испытывают жжение или покалывание в области вуль­вы во время верховой езды, при катании на велосипеде, во время длительных пеших прогулок и при носке тесного бе­лья. В особо тяжелых случаях симптомы вульводинии могут появляться во время обычной ходьбы или сидения или даже в неподвижном состоянии.

Продолжительность Бульварного вестибулита варьирует от нескольких недель до нескольких лет. Симптомы часто появ­ляются после того, как женщина перенесла якобы травму или «инфекцию» половых органов. Достаточно часто жжение, по­калывание, раздражение или увлажнение в области преддве­рия влагалища сопровождается симптомами интерстициаль-ного цистита, уретрита и другими урогенитальными симпто­мами.

Эпидемиология

Эпидемиология этого заболевания изучена мало. Исследо­вания подтверждают, что вульвовестибулит чаще всего встре­чается в возрасте 20—30 лет. Однако возраст варьирует в зави­симости от обследованной группы пациенток, а популяцион-ных исследований распространенности вульводинии не про­водилось. Часто с момента появления симптомов до обраще­ния к врачу проходит много лет, и это может искажать истин­ный возраст, в котором чаще всего встречается заболевание, в сторону его увеличения. Среди женщин, обратившихся в ве­нерологическую клинику, частота вульвовестибулита соста­вила 1,3% и возрастала до 10% среди пациенток, предъявляю­щих жалобы на боль в области вульвы. Вульвовестибулит ча­ще встречается у женщин белой расы в сравнении с афроаме-риканками. Пока не ясно, чем это обусловлено - генетичес­кой предрасположенностью или социально-культурными особенностями.

138 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

Этиология

Предложено несколько теорий возникновения заболева­ния, однако оказалось, что не существует универсальной при­чины и скорее всего вульвовестибулит обусловлен многими причинами. Выяснение этиологии затрудняется тем, что ра­нее больным ставили иные диагнозы и назначали неадекват­ное лечение.

Существует мнение, что заболевание имеет неинфекцион­ную этиологию, или неинфекционные факторы могут прини­мать участие в его развитии, или каким-то образом быть свя­занными с ним. Предполагают возможную роль раздражаю­щего действия влагалищных выделений, имеющих щелочную реакцию, обусловленную дефицитом эстрогенов, тяжелым цервицитом и уменьшением количества или отсутствием лак-тобактерий при бактериальным вагинозе. Кроме того, вуль­вовестибулит может быть связан с предшествующей химиоте­рапией, склеротическим лихеном вульвы, синдромом раздра­женной кишки и интерстициальным циститом.

Гистопатология

Гистологическое исследование не подтверждают диагноз, но позволяет исключить другие заболевания. Биопсия выяв­ляет неспецифическое воспаление, легкую гиперплазию эпи­телия слизистой или нормальную ее гистологическую карти­ну. При этом инфильтрат состоит главным образом из Т-лим-фоцитов и плазматических клеток, располагающихся в эпите­лии слизистой. В меньшей степени воспаление распростра­няется на соединительную ткань вокруг малых желез пред­дверия влагалища и их выводных протоков. Нейропатологи-ческие исследования тканей преддверия влагалища с приме­нением электронной микроскопии выявили наличие интра-эпителиальных аксонов в выводных протоках малых желез преддверия влагалища. Аксоны соприкасаются с нейроэндо-кринными клетками, продуцирующими серотонин. Этот факт, а также выявление вещества Р, играющего роль в нейро-генном воспалении, свидетельствует о возможной роли нерв­ной системы в патогенезе заболевания. Кроме того, при вуль-вовестибулите наблюдают пролиферацию нервных волокон, иннервирующих преддверие влагалища. У больных с вульво-вестибулитом увеличена концентрация интерлейкина-1-р и фактора некроза опухолей-а.

В таблице перечислены специфические этиологические причины вульводинии, но в большинстве случаев это идиопа-тический процесс. Также довольно часто встречается мульти-

Вульводиния 139

---------------------------------------------------------------------------------------------

Таблица Органические причины вульводинии

 

Инфекции	Травмы	Систем­ные забо­левания	Раздражи­тели	Пре- и ин-вазивные состояния	Другие
Бактери­альный ва-гиноз	Сексуаль­ное наси­лие	Системная красная волчанка	Мыло, ин­тимная косметика	Сквамозно- клеточная карцинома	Аллерги­ческий дерматит
Кандидоз	Физичес­кое по­вреждение	Болезнь Бехчета	Антисеп­тики	Интраэпи-телиаль-ный рак вульвы	Экзема Псориаз
Трихомо-ниаз		Болезнь Крона	Влагалищ­ные суп­позито­рии, кре­мы, гели		Лихен плоский или скле­ротичес­кий (атро-фический)
Папилло-мавирус-ная ин­фекция		Синдром Шегрена	Лазероте­рапия		Пузырчат­ка (pem­phigus) или pem­phigoid
Гениталь-ный гер­пес			5-фтор-урацил		Гидраде-нит гной­ный (hidradeni-tis suppura­tiva) — вос­паление апокрино­вых желез
Бартоли-нит
Герпес зостер

факторная вульводиния, при которой определяется сразу не­сколько причин.

Диагностика

Диагностика вульвовестибулита основывается на комби­нации симптомов и клинических признаков. Больные обыч-