Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

но жалуются на болезненность при прикосновении к области преддверия влагалища. Провоцирующими факторами служат половые контакты, использование влагалищных тампонов и ношение тесного нижнего белья. При осмотре выявляют эритему в преддверии влагалища и точечную болезненность при прикосновении ватным тампоном.

Предположить наличие вульводинии можно уже при сбо­ре анамнеза. При гинекологическом осмотре, проводя тампо­ном по вульве и слизистой оболочке преддверия влагалища, фиксируют изменения чувствительности этих зон. Необходи­мо отметить наличие язвочек, папиллом и увеличение барто-линевых желез.

Для исключения органической природы вульводинии можно провести следующие тесты.

• Проба с КОН, измерение рН, исследование на грибы Candida и другие пробы для исключения специфическо­го вульвовагинита.

• При наличии изъязвлений — культуральное исследова­ние на герпес.

• Кольпоскопия и вульвоскопия для уточнения характера изменения тканей и с целью исключения интраэпители-альной неоплазии.

• Биопсия (под местной анестезией) из подозрительных зон.

Иногда применяют вульвоскопию, которая выявляет оча­ги эритемы размером 3—10 мм, в большинстве случаев при от­сутствии отека или язв. Характерна резкая болезненность очагов эритемы. Прилегающая к очагам поражения слизистая оболочка внешне норматьная и безболезненная. Проводимая проба с уксусной кислотой может быть как положительной, так и отрицательной.

Лечение

Вульводиния трудно поддается лечению. При наличии специфических (органических) причин лечение должно про­водиться обстоятельно. При неспецифическом процессе ле­чебные мероприятия крайне затруднительны. Подбор тера­пии может занять недели или даже месяцы. Следует подчерк­нуть, что у некоторых женщин наблюдается спонтанная ре­миссия, в то время как у других множественные попытки те­рапии не приводят к полному купированию симптомов. Не существует стандартной методики эффективной терапии для всех пациенток, а быстрое исчезновение симптомов вульво­динии скорее необычная ситуация даже при комплексном ле-

Вульводиния 141

чении. Многие пациентки отчаиваются из-за неудачных по­пыток найти причину дискомфорта и часто меняют врачей в надежде найти причину заболевания.

Контролируемых клинических исследований, сравниваю­щих эффективность методов лечения с плацебо или друг с другом, немного или вообще нет, в связи с чем ведение па­циенток с синдромом вестибулита представляет собой ком­плексную проблему, включающую психологическую под­держку, медикаментозное симптоматическое и патогенетиче­ское лечение, хирургическое лечение и рациональную психо­терапию. Эссенциальную вульводинию и Бульварный вести-булит часто лечат с использованием ингибиторов обратного захвата норадреналина, таких как амитриптилин. Этот ряд препаратов часто используется для лечения хронического бо­левого синдрома, не имеющего определенной причины. Ин­гибиторы обратного захвата норадреналина блокируют нерв­ные импульсы в области вульвы. Однако часто возникают по­бочные эффекты: сонливость, сухость во рту, снижение памя­ти и прибавка в весе. Реже может отмечаться нарушение зре­ния, спутанность сознания и бред, запоры (особенно у пожи­лых женщин), снижение сексуальности, сердцебиение и на­рушение глотания.

С целью минимизации побочных эффектов часто исполь­зуется методика постепенного увеличения дозы препарата. Молодым женщинам амитриптилин назначают по 10-25 мг на ночь с постепенным еженедельным увеличением на 10-25 мг, доводя дозу до 100—150 мг. Более пожилым женщи­нам рекомендуется начинать с дозы 5—10 мг с еженедельным увеличением ее на 10 мг. Часто хороший клинический эффект достигается уже при дозе 50 мг на ночь, но может быть реко­мендована и более высокая доза — 100 мг.

Возможно местное применение лидокаина и других пре­паратов для уменьшения боли и зуда, таких как гидроксизин гидрохлорид (атаракс). Стандартные применяемые дозы ата-ракса — 50 мг в день (12,5 мг утром, 12,5 мг днем, 25 мг на ночь).

Пациенткам рекомендуется следующие мероприятия:

• устранять избыточную влажность в области вульвы;

• избегать использования в области вульвы раздражаю­щих веществ;

• промывать вульву холодной водой после туалета;

• использовать мягкие сорта мыла во время душа;

• использовать свободную одежду, особенно во время за­нятий спортом;