Эпикриз

ДНЕВНИК

08.04.13г.

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на периодические боли в гипогастрии, общую слабость. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД -16/мин, сердечные тоны ясные ритмичные. ЧСС 80/мин. АД 130/85мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

09.03.13г.

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на периодические боли в гипогастрии, общую слабость. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД -17/мин, сердечные тоны ясные ритмичные. ЧСС 80/мин. АД 135/85мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

10.04.2013

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на периодические боли в гипогастрии, общую слабость. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД -18/мин, сердечные тоны ясные ритмичные. ЧСС 80/мин. АД 130/90мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Больная Титерук И.Н. поступила в стационар ГКБ№4 07.04.2013г для планового оперативного вмешательства.

Клинический диагноз: Множественная фибромиома, быстрый рост. Хроническая постгеморрагическая анемия 1 ст.

Жалобы: на момент поступления пациентка предъявляла жалобы на тянущие боли умеренной интенсивности внизу живота, иррадиирующие в поясницу. Боли непостоянные, не связаны с менструальной функцией, беспокоят на протяжении 2 лет. Жалобы на мажущие выделения в течение 5 дней после месячных.

Объективно: общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица приветливое, телосложение нормостеническое. Рост 165см, вес 70 кг, температура тела 36 7°С. Кожные покровы чистые, цвет нормальный, умеренной влажности. Кожа эластичная. Видимые слизистые оболочки розового цвета. В легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧД 16 раз в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, АД 120/80 мм.рт. ст. пульс 80/мин. Язык влажный. При поверхностной пальпации живот безболезненный. Отрицательный симптом поколачивания с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул нормальный.

Гинекологическое исследование. Наружный осмотр: наружные половые органы без патологии. Исследование с помощью влагалищных зеркал: влагалище свободное, слизистая бледно-розовая, складчатость выражена удовлетворительно, разрастаний, рубцов нет. Наружный зев овальной формы. Бимануальное исследование: Матка находится в положении anteversio, увеличена (до 10-12 нд), плотная, безболезненная, подвижность умеренная. Придатки безболезненны, не изменены. Своды свободны. Задний свод не нависает.

Общ.анализ крови (08.04.2013г) Hb 105 г/л, Эритроциты 4,8 *10 ¹²/л, Лейкоциты 7,6 *10 ⁹/л, Нейтрофилы 54%, Эозинофилы 2%, Моноциты 8%, Лимфоциты 35%, СОЭ 11 мм/ч, Тромбоциты 376*10 ⁹/л.

Общий анализ мочи ( 09.04.2013г.)Цвет соломенно- желтый. Реакция кислая.

Прозрачная, отн. плотность 1015. Белок -отриц, сахар -отриц, лейкоциты 24в п/зр, эпит. 3-6 в п/зр

БАК (08.04.2013г) Общий белок---71,1 г/л, Креатинин 51 мкмоль/л, Билирубин общий 12,6 мкмоль/л, Глюкоза 4,8 моль/л, АСТ 0,15 ммоль/л, АЛТ 0,18 ммоль/л, Калий – 4,9ммоль/л, Натрий – 146,4 ммоль/л, Хлориды – 105,1 ммоль/л, Кальций – 2,55 ммоль/л.

Гемостазиограмма (08.04.2013г)АЧТВ 28,4 с, Протромбиновый индекс 98%

Активность протромбинового комплекса 0,91, Фибриноген---2,2 г/л

Исследование на сифилис РМП (8.04.2013г) Результат отрицательный

Определение группы крови и резус-фактора по системе АВО (09.03.2013г)

Группа АВ(IV). Резус-фактор – положительный

Исследования отделяемого мочеполовых органов (08.03.2013г) Цервикальный канал: Эпителиальные клетки 10-12, Лейкоциты 4-7, Бактериальная флора - палочки

УЗИ: 7.10.2012г Матка: положение anteflexio. Размеры: длина тела матки 63 мм, ширина 70 мм, передне-задний размер 74 мм. V 1696 см.куб. Контуры неровные, эхоструктура миометрия неоднородная. С явлениями аденоматоза. На передней стенке субсерозно интрамуральный фиброматозный узел р37ч34ч35мм., на передней стенке справа интрамуральный фиброматозный узел д=17мм., по правому ребру интрамуральный субсерозный фиброматозный узел д=20мм., на передней стенке справа интрамуральный фиброматозный узел д=9мм., на задней стенке интрамуральный фиброматозный узел д=13мм., на задней стенке, вблизи эндометрия, интрамуральный фиброматозный узел д=14мм.. Эндометрий: толщина 7мм. Дифференциция с миометрием чёткая. Эхоструктура соответствует 2-ой фазе менструального цикла. Образования в полости матки-нет. Полость матки не расширена. Цервикальный канал сомкнут.

Правый яичник: размеры 21*11*9 мм. Эхоструктура: фолликулярный аппарат дифференцируется. Объёмные образования - нет. Левый яичник: размеры 22*12*9мм. Эхоструктура: фолликулярный аппарат дифференцируется. Расположены типично.

Свободная жидкость в позадиматочном пространстве – нет. Вены малого таза не расширены. Позадиматочное пространство б/о.

ЭКГ (09.04.2013г)Заключение: Ритм синусовый, регулярный. ЧСС 52 уд/мин. Брадикардия. Нормальное положение ЭОС.

Лечение. Проведено хирургическое лечениев объёме: Лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки без придатков. Медикаментозная терапия: Цефазолин 1,0 в/м через 8 ч, Р-р Анальгина 50 % 2 мл+ р-р Димедрола 1% 1 мл в/м через 8 ч, Р-р Кеторолака 1,0 в/м при болях, В/в капельно р-р Глюкозы 5 % 1000 мл + р-р NaCl 0,9 % 400 мл 1 р/д 3 дня после операции, Феррум Лек 0,1, внутрь, по л таблетке 1 р/д, в течение 1 месяца (коррекция Анемии). Эналаприл 0,2, внутрь по 1 т. 1 р/д (коррекция АГ)В результате проведённого лечения состояние улучшилось.

Прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности - благоприятный.

Рекомендации: ограничение физической нагрузки в течение 1 месяца, наблюдение у гинеколога по месту жительства.