III. Соматический статус

II. ЖАЛОБЫ. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Факультет ___________________ Курс _____ Группа_______________

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Н Е Й Р О Х И Р У Р Г И И

К А Ф Е Д Р А Н Е Р В Н Ы Х Б О Л Е З Н Е Й И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

(У Ч Е Б Н О Е П О С О Б И Е)

КУРАТОР: студент/ка ___________________________________ (ф.и.о.)

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: ___________________________ ОЦЕНКА:________

Екатеринбург – 2011

(У Ч Е Б Н О Е П О С О Б И Е)

Отделение ____________________________________________________________________

Дата начала курации: «____» _____________200__ г.

Дата окончания курации: «____» _____________200__ г.

Ф.И.О. больного ______________________________________________________________

Год рождения __________ (возраст _________)

Домашний адрес _______________________________________________________________

Образование _______________ Семейное положение________________________________

Место работы (учебы), должность ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Экспертный анамнез (количество дней нетрудоспособности за последние 24 мес.; утрата трудоспособности по настоящему заболеванию или другой патологии; наличие группы инвалидности (какой и по какому заболеванию, с какого года, дата последнего подтверждения):__________________________________________________________________

Родственники, адрес ______________________________________________________________

ЖАЛОБЫ ПРИ ОСМОТРЕ. Активные: нет, есть: ____________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (описание первых симптомов, динамики их развития, присоединения последующей симптоматики – с подробным изложением в хронологическом порядке возникновения и динамики всех жалоб пациента, с указанием проводившейся терапии, ее эффективности, с изложением результатов ранее полученных исследований, данных врачебных заключений из представленных выписок из стационара, амбулаторной карты. Кем направлен в стационар? Цель настоящей госпитализации (плановая или экстренная):

Болен (больна) в течение __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Образование, профессиональный анамнез, проф.вредности: ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, травмы__________________________________________________

Психические заболевания __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Туберкулез______________________________________________________________________

Вирусный гепатит________________________________________________________________

Вензаболевания__________________________________________________________________

Контакт по СПИДу _______________________________________________________________

Половая сфера, семейное положение (половая жизнь, менструальный цикл, беременности, роды, аборты, число и возраст детей)________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Наследственность (особенно по неврологической и сосудистой патологии)________________

________________________________________________________________________________

Акушерский анамнез______________________________________________________________

Злоупотребление (алкоголем, курением, анальгетиками и др.; частота, дозы) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Наркоанамнез____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Особенности питания (режим питания, предпочтения в рационе (овощи, мучное, мясо, рыба, жареное, жирное, сладкое и т.п.; соотношение животной и растительной пищи)___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез _______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Переливание крови, кровезаменителей, реакции_______________________________________

________________________________________________________________________________

1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)_______

________________________________________________________________________________

2. Положение больного в момент осмотра (активное, пассивное) _________________________

3. Телосложение (нормо-, гиперстеник, истощение, ожирение)___________________________

________________________________________________________________________________

Вес ________, рост _______, температура тела __________

4. Кожные покровы, слизистые оболочки (окраска и состояние)__________________________ ________________________________________________________________________________

5. Лимфатические узлы ____________________________________________________________

6. Костно-мышечная система (деформации суставов, позвоночника, конечностей), форма черепа___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Болезненность при перкуссии остистых отростков позвонков____________________________

Наличие дизрафических признаков __________________________________________________

________________________________________________________________________________

7. Органы дыхания (аускультация, ЧД, патологические типы дыхания[1]) ___________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

8. Сердечно-сосудистая система (аускультация, сердечные шумы, ЧСС, ритм сердца)_______.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

На правой руке: АД _____и ______мм рт.ст. Пульс_______________

На левой руке: АД _____и ______мм рт.ст. Пульс_______________

Аускультация и пальпация сонных и др. крупных артерий_______________________________

________________________________________________________________________________

9. Органы пищеварения:

Аппетит ________________________________________________________________________

Язык: (цвет, налет, следы прикуса)__________________________________________________

Живот (форма, перкуссия, пальпация, наличие болезненности, симптомы раздражения брюшины, перистальтика кишечника)________________________________________________

________________________________________________________________________________

Гепато-лиенальная система: Селезенка_______________________________________________

Печень (перкуссия, пальпация, границы)________________________________________

10. Мочеполовая система (симптом Пастернацкого; перкуссия мочевого пузыря) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

11. Эндокринная система (щитовидная железа, синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, инфантилизм, гигантизм, ожирение, кахексия)________________________________________

________________________________________________________________________________

ИМТ (индекс массы тела)[2] _________________________________________________________

12. Описание локальных поражений (в т.ч. посттравматических)_________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________