double arrow

З А К Л Ю Ч Е Н И Е П Р О В Е Р Я Ю Щ Е Г О


XI. РЕКОМЕНДАЦИИ НА ПОСТГОСПИТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД И ПРОФИЛАКТИКА ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ЛИБО ЕГО ОБОСТРЕНИЙ)

IX. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ (из истории болезни)

VIII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ (все назначения должны быть выполнены в СООТВЕТСТВИИ с поставленным(ми) диагнозом(ами).

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

V. ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

(необходимо указать уровень и локализацию очага поражения нервной системы. Топический диагноз пишется ТОЛЬКО на основании данных неврологического статуса БЕЗ УЧЕТА данных КТ/МРТ головного мозга)___________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________




________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(необходимо определить, к какой группе неврологических заболеваний (нозологии) относится данная патология. Нозологический диагноз пишется на основании жалоб, данных анамнеза болезни и жизни пациента, неврологического статуса БЕЗ УЧЕТА ДАННЫХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЙ. В зависимости от имеющихся данных можно предполагать несколько нозологических диагнозов)_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

  1. Режим (постельный, палатный, стационарный, амбулаторный)____________________
  2. № лечебного стола по Певзнеру, способ и режим кормления_____________________

________________________________________________________________________________



  1. Медикаментозная терапия (класс и группа препаратов, конкретный препарат, дозировка и способ приема, обоснование его назначения)_________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

  1. Немедикаментозная терапия (реабилитационные мероприятия, массаж, ЛФК, физиотерапия и др.)_________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________



________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (с подробным предварительным обоснованием - на основании: жалоб (….), данных анамнеза (…..), данных клинического и неврологического осмотра (…..), данных дополнительного обследования (………) пациенту поставлен клинический диагноз: (……..)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

О Ц Е Н К А :

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ»

  1. Индекс массы тела (ИМТ) Кетле вычисляется по формуле: свой вес (в килограммах) нужно разделить на рост (в метрах), возведенный в квадрат. Нормой считается значение индекса Кетле, не выходящее за диапазон 20 – 23,8, т.е. <25 - желаемая масса тела, 25-29 – избыточная (пограничная) масса тела, 30-34- ожирение, 35 и выше - выраженное ожирение
  1. Патологические типы дыхания

1) Гаспинг, или терминальное редкое дыхание, которое проявляется судорожными вдохами-выдохами. Оно возникает при резкой гипоксии мозга или в период агонии.

2) Атактическое дыхание, т.е. неравномерное, хаотическое, нерегулярное дыхание. Наблюдается при сохранении дыхательных нейронов продолговатого мозга, но при нарушении связи с дыхательными нейронами варолиева моста.

3) Апнейстическое дыхание. Апнейзис - нарушение процесса смены вдоха на выдох: длительный вдох, короткий выдох и снова - длительный вдох.

4) Дыхание типа Чейна-Стокса: постепенно возрастает амплитуда дыхательных движений, потом сходит на нет и после паузы (апноэ) вновь постепенно возрастает. Возникает при нарушении работы дыхательных нейронов продолговатого мозга, часто наблюдается во время сна, а также при гипокапнии.

5) Дыхание Биота проявляется в том, что между нормальными дыхательными циклами "вдох-выдох" возникают длительные паузы - до 30 с. Такое дыхание развивается при повреждении дыхательных нейронов варолиева моста, но может появиться в горных условиях во время сна в период адаптации.

6) При дыхательной апраксии больной не способен произвольно менять ритм и глубину дыхания, но обычный паттерн дыхания у него не нарушен. Это наблюдается при поражении нейронов лобных долей мозга.

7) При нейрогенной гипервентиляции дыхание частое и глубокое. Возникает при стрессе, физической работе, а также при нарушениях структур среднего мозга.

  1. Степень угнетения сознания(по классификации А.Н. Коновалова):

1) оглушение (поверхностное, глубокое) – потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая истощаемость при беседе и др.

2) сопор – открывание глаз при громком обращении или тормошении, болевой стимуляции; локализация источника тормошения (целенеправленная двигательная реакция);

3) кома I – отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители; нецеленаправленные двигательные реакции;

4) кома II – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители;

5) кома III – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы.

  1. Шкала комы Глазго
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХАРАКТЕР РЕАКЦИИ ОЦЕНКА В БАЛЛАХ  
Открывание глаз Спонтанное открывание  
  В ответ на словесную инструкцию  
  В ответ на болевое раздражение  
  Отсутствует  
Двигательная активность Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию  
  Целенаправленная в ответ на болевой раздражитель (отдергивание конечности)      
  Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение (отдергивание со сгибанием)    
  Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение      
  Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение    
  Отсутствует двигательная реакция в ответ на болевое раздражение  
Словесные ответы Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы  
  Спутанная речь  
  Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция  
  Нечленораздельные звуки  
  Отсутствие речи  
Суммарная оценка по шкале Глазго в баллах Традиционные термины
Ясное сознание
13-14 Оглушение
9-12 Сопор
4-8 Кома
Смерть мозга
         
  1. Бульбарный синдром – парез мягкого неба (справа, слева), снижение глоточного рефлекса (справа, слева). Псевдобульбарный синдром – парез мягкого неба с 2-х сторон (есть, нет), повышение глоточных рефлексов (есть, нет), рефлексы орального автоматизма (дистанс–оральный, ладонно-подбородочный, назо-лабиальный, хоботковый), насильственный смех или плач.
  1. Оценка мышечной силы в баллах:

ШКАЛА ОЦЕНКИ ДВИГАТЕЛЬНОГО ДЕФИЦИТА (Zacharia)

Объем движений Кол-во баллов
Отсутствие всех движений 0 баллов
Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе 1 балл
Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности 2 балла
Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего 3 балла
Активное движение конечности с возможностью преодоления дополни­тельной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего 4 балла
Нормальная сила. Исследующий не может преодолеть сопротивление ис­следуемого при разгибании руки 5 баллов
  1. Проба Ашнера - основана на стимуляции блуждающего нерва путём надавливания большими пальцами рук на глазные яблоки пациента в течение 10-15 сек. При этом происходят эффекты активизации парасимпатической нервной системы. Это выражается в учащении ритма сердечных сокращений, угнетении секреторной активности желез внутренней секреции и слизистых оболочек.
  1. Виды нарушения чувствительности:

1) Поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная

2) Глубокая чувствительность: суставно-мышечное чувство, вибрационная, кинестетическая, чувство давления и веса

3) Сложные виды чувствительности: дискриминационная чувствительность, чувство локализации, двумерно-пространственное чувство.

  1. Характер нарушений чувствительности:

1) Анестезия – полная потеря того или иного вида чувствительности;

2) Гипестезия – снижение того или иного вида чувствительности;

3) Гиперестезия – повышение того или иного вида чувствительности;

4) Гиперпатия – извращение чувствительности с неприятной болью;

5) Дизестезия – извращение чувствительности (холодное кажется горячим; прикосновение – как боль);

6) Парестезии – ощущение холода, онемения, покалывания, ползания «мурашек» возникающее без нарушения внешних раздражений;

7) Боли – ноющие, тупые, колющие, пульсирующие, режущие и др.

  1. Типы распределения нарушений чувствительности:

1) невральный – указать нерв;

2) полиневритичекий – «носки» и/или «перчатки»;

3) сегментарный (корешковый) – указать сегмент, наличие боли, симптомов натяжения;

4) сегментарный диссоциированный – указать сегмент;

5) проводниковый спинальный – моно, геми, пара, тетра тип; уровень поражения по сегментам;

6) проводниковый церебральный – моно-, геми- тип, тетра-тип.

  1. Афазии:

1) Эфферентная моторная (Брока) – полное отсутствие экспрессивной речи/эмбол/персеверации;

2) Афферентная моторная – нарушение произнесения близкоартикулируемых звуков (стол-слон-стон);

3) Сенсорная (Вернике) – нарушение экспрессивной речи и импрессивной речи (литеральные и вербальные парафазии «словесный салат»);

4) Оптико-мнестическая – нарушения связей между зрительным образом предмета и его названием;

5) Акустико-мнестическая – снижение слухо-речевой памяти, невозможность запомнить серию из 3-5-10 слов, обеднение речи;

6) Семантическая – нарушение понимания сложных логико-граматических конструкций («Отец брата, брат отца. Один и тот же человек?») временных и сравнительных отношений («Квадрат под кругом, круг над квадратом. Какой предмет выше?»), предлогов.

7) Динамическая – отсутствует развернутая речь, нет даже элементарных фраз.

8) Тотальная; сенсо-моторная.

13. Апраксии:

1) Кинетическая – тест «кулак-ребро-ладонь»;

2) Кинестетическая – тест «перенес позы».

14. Агнозии:зрительная (предметная, лицевая, буквенная, симультантная), слуховая,

обонятельная, вкусовая, астереогнозия, анозогнозия, аутотопогнозия.

15. Амнезии: нарушение краткосрочной памяти, нарушения долгосрочной памяти.


[1] См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр.15 – п.2

[2] См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр.15 – п.1.

[3] См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр.15 – п.3.

[4] См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр.16 – п.4.

[5] См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр.16 – п.5

[6] См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр.17 – п.6

[7] См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр.17- п.8.

[8] См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр.17 – п.9.

[9] См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр.18 – п.10

[10] См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр.17 – п.7.

[11] См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр.18 – п.13.

[12] См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр.18 – п.14.

[13] См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр.18 – п.11.

[14] См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр.18 – п.15.







Сейчас читают про: