Эпикриз

25 26 27 28 29 30 31

Дневник наблюдения за больным

План лечения

-Режим стационарный

-Диета. Стол №10

Лечение инфекционного эндокардита:

-АБ терапия:

Гентамицина по 1 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 2 нед.

Ампициллин 2г каждые 4 часа в течение 4 нед.

Раствор глюкоза 10% - 50 мл

Раствор KCl 4%-100 мл

Инсулин 6-8 ЕД

Лечение Н 2Б:

-и-АПФ:

Эналаприл 10 мг 2 раза в день до еды

-В-блокаторы:

Бисопролол 10 мг 1 раз в сутки

-Диуретики:

Фурасемид 40 мг 1 раз в сутки

Лечение хранического гломерулонефрита:

-Глюкокортикостероиды:

Преднизолон 1 мг/кг внутрь

Дипиридамол 75 мг внутрь 4 раза в день

Для купирование болей в пояснице:

-НПВС:

Диклофенак 2мл в/м

Дата	Дневник наблюдения	Назначения
11.06.13	Состояние средне тяжести, сознание ясное, положение активное. Жалобы на незначительные геморрагические высыпания на нижних конечностях,. Температура тела 36,8 Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст, пульс 65 в 1 мин. Кожные покровы бледные. При аускультации ослабление I тона сердца, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пальпация живота безболезненная во всех отделах.	Стол №10 -Гентамицина по 1 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение Ампициллин 2г каждые 4 часа -Раствор глюкоза 10% - 50 мл Раствор KCl 4%-100 мл Инсулин 6-8 ЕД -Эналаприл 10 мг 2 раза в день до еды -Фурасемид 40 мг 1 раз в сутки -Преднизолон 1 мг/кг внутрь -Дипиридамол 75 мг внутрб 4 раза в день -Диклофенак 2мл в/м (при болях в пояснице)
12.06.13	Состояние средне тяжести, сознание ясное, положение активное. Жалобы на незначительные геморрагические высыпания на нижних конечностях,. Температура тела 36,8 Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст, пульс 65 в 1 мин. Кожные покровы бледные. При аускультации ослабление I тона сердца, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пальпация живота безболезненная во всех отделах.	Назначения те же, без изменений
13.06.13	Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Жалобы на незначительные геморрагические высыпания на нижних конечностях,. Температура тела 36,8 Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст, пульс 65 в 1 мин. Кожные покровы бледные. При аускультации ослабление I тона сердца, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пальпация живота безболезненная во всех отделах.	Назначения те же, без изменений

Больной А.С.И., 38 лет, находится в отделении ревматологии с 04.06.2013г. с диагнозом:Вторичный инфекционный эндокардит протезированного клапана, подострое течение. Геморрагический васкулит. Панцитопения. Гепатоспленомегалия. Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, стадия обострения.

Фоновые заболевания: Врожденный порок сердца, миксоматозная дегенерация митрального клапана. Состояние после протезирования митрального клапана, пластика трикуспидального клапана 25.08.2009

Сопутствующие заболевания: Остеохондроз

Осложнения: Н 2В (4ФК). Персистирующая форма трепетания предсердий

Вторичный инфекционный эндокардит протезированного клапана поставлен на основании:

-жалоб: повышение температуры до 39С преимущественно в вечернее время, повышенная утомляемость, озноб, кожные геморрагические высыпания на нижних конечностях, снижение массы тела.

- анамнеза заболевания: в 2009 году было произведено протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана

-изменения со стороны сердца: смещение влево верхушечного толчка, разлитой и усиленный верхушечный толчок. Ослабление I тона сердца, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область (поражение митрального клапана) и в V межреберье слева от грудины(поражение трикуспидального клапана)

-лабораторных данных: анемия, увеличение СОЭ, СРБ, повышения уровня IgМ и IgG

-инструментальных данных: блокада ЛНПГ. ЭО отклонена резко влево (при ЭКГ). Вегетации створки до 7 мм и ее пониженная эхогенность (при ЭхоКГ)

Подострое течение поставлена на основании:

-Постепенное начало: слабость, повышенная утомляемость, снижение массы тела

-Повышение температуры тела до 39С с периодами нормализации.

Геморрагический васкулит поставлен на основании:

- кожных проявлений: на коже нижних конечностей имеются множественные петехиальные геморрагические высыпания, небольших размеров, не бледнеют при надавливании, безболезненные при пальпации.

Панцитопения поставлена на основании:

- лабораторных данных: анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Гепатоспленомегалия поставлена на основании:

-данных объективного исследования: границы печени по Курлову 10, 9, 8 см.

границы селезёнки - верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

-данных УЗИ: увеличение размеров печени и селезенки

Хронический гломерулонефрит поставлен на основании:

-объективного исследования: положительный Пастернацкого.

-лабораторных данных: ОАМ - гипостенурия, протенурия, гематурия,

Проба Нечипоренко - лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия

-инструментальных данных: диффузное изменение почки.

Гематурическая форма поставлена на основании: гематурии в ОАМ и в пробе Ничепоренко, незначительная протенурия, отсутствие экстраренальной симптоматики (АГ, отек).

Врожденный порок сердца на основании:

-анамнеза жизни: в 35 лет а впервые при прохождении медицинской комиссии был выявлен врожденный порок сердца.

Миксоматозная дегенерация митрального клапана поставлена на основании:

-инструментальных данных: ЭхоКГ – выраженной деструкцией створок митрального клапана, пониженная эхогенность клапана по сравнению с аортальным клапаном.

Состояние после протезирования митрального клапана, пластика трикуспидального поставлена на основании:

-анамнеза жизни: 25.08.2009 была проведено протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана в КХЦ.

Остеохондроз поставлен на основании:

-жалоб: боли в поясничном отделе, ноющего характера, постоянные, усиливающиеся в вечернее время и ослабевающие к утру, которые возникают при длительном вынужденном положении (в сидячем положении), иррадиирующиеся в правое бедро и голень, купируются при приеме НПВС.

-рентгенологического исследования: снижение высоты диска L4-L5, костные разрастания

Н IIБ (IVФК) поставлена на основании: незначительные отеки на нижних конечностях, одышку при физической нагрузке.

Персистирующая форма трепетания предсердий поставлена на основании:

-анамнеза заболевания: в 2009 году при ЭКГ была выявлена мерцательная аритмия, тахисистолия. Продолжительность проявлений составила около 8 дней. Восстановление синусового ритма при приема лекарственных препаратов.

Были произведены лабораторные и инструментальные исследования и выявлены следующие изменения:

-общий анализ крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения увеличение СОЭ)

-общий анализ мочи (гипостенурия, протенурия, гематурия)

-проба Нечипоренко (лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия)

-биохимический анализ крови (Увеличение показателей холестерина, креатинина, мочевины, билирубина, КФК; уменьшение показателей К, Ca)

-иммунологическое исследование (повышения уровня Ig М и Ig G)

- Рентгенография грудной клетки (умеренно выраженные застойные изменения в легких)

- Рентгенография поясничного отдела позвоночника (нижние высоты диска L4-L5, костные разрастания)

- ЭКГ (блокада ЛНПГ. ЭО отклонена резко влево. ЧСС=53 в мин.)

- ЭхоКГ (вегетация створок клапана и ее пониженная эхогенность)

-УЗИ внутренних органов (спленомегалия, диффузное повышение эхогенности ткани почек)

-ФГДС (изменений со стороны ЖКТ выявлено не было)