Система органов дыхания

Настоящее состояние больного

Anamnesis vitae

Родился 25 апреля 1974 года в г.Балаково. Второй ребёнок в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно.

Питание: питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве. Диету не соблюдает, но солёную, острую, жирную, сладкую пищу употребляет в умеренном количестве.

Вредные привычки: курит, алкоголь принимает в умеренном количестве. Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекций, гемотрансфузий не было. Последние 3 года в эпидемически опасные районы не выезжал.

Семейный анамнез: разведен, имеет 1 ребенка (17лет).

Наследственность: наследственность по инфекционному эндокардиту не отягощена, в семье никто другими заболеваниями кровообращения не болел, наличие в семейном анамнезе и наследственности других злокачественных,психических, обменных, специфических и генетических заболеваний не выявлено.

Эмоционально- нервно- психический анамнез: без особенностей.

Перенесённые заболевания: туберкулёз, сифилис, венерические заболевания отрицает. В 1992 году медицинской комиссией был обнаружен при ЭхоКГ врожденный порок сердца, у врача не наблюдался. В августе 2009 года было произведено протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана.

Состояние больного средне тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Аксилярная t- 36.8 0 С. Рост- 168 см, вес- 65 кг. ИМТ= 23,2. Телосложение правильное, нормостеническое. Кожные покровы бледные. На коже нижних конечностей имеются петехиальные геморрагические высыпания, небольших размеров, не бледнеют при надавливании, безболезненные при пальпации.

Тургор кожи снижен. Пальцы в виде «барабанных палочек». Ногтевые пластины в виде «часовых стекол». Имеются умеренные отеки на нижних конечностях. Подкожно- жировая клетчатка выражена умеренно, толщина подкожно- жировой складки над пупком 2 см. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Опорно-двигательная система без изменений. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объёме. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа без патологии, мягко- эластической консистенции.

Субъективно: жалобы на одышку.

Осмотр: форма грудной клетки правильная, симметричная, не деформирована. Обе половины равномерно участвуют в дыхании. Искривлений позвоночника нет. Направление рёбер- косо вниз. Ключицы находятся на одном уровне, не деформированы. Над- и подключичные ямки не изменены, лопатки не отстают от грудной клетки. Межрёберные промежутки не изменены. Тип дыхания- грудной. Дыхание свободное, безболезненное. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Дыхание ритмичное, небольшой глубины, при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичная, резистентная. Голосовое дрожание обычной интенсивности над всей поверхностью лёгких.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгочных полей определяется ясный лёгочный звук. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренинга: справа 5 см, слева 5 см. Нижние границы лёгких:

-окологрудинная линия: справа 5м/р.

-срединноключичная: справа 6р.

-передняя подмышечная: справа 7р.; слева 7р.

-средняя подмышечная: справа 8р.; слева 8р.

-задняя подмышечная: справа 9р.; слева 9р.

-лопаточная: 10р.; слева 10р.

-околопозвоночная: 11р.; 11р.

Подвижность нижнего края лёгкого по средней подмышечной линии: справа 6,5 см, слева 7 см, по срединноключичной 6 см, по лопаточной 5 см.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Патологические шумы отсутствуют. Хрипы и крепитация отсутствуют. Шума трения плевры нет. При бронхофонии изменений нет.