История болезни. Куратор-студент 3 курса 11 группы лечебного факультета

Цыганов Борис Анатольевич

фамилия, имя больного

Куратор-студент 3 курса 11 группы лечебного факультета

Артамонова Яна Владимировна

(фамилия, имя, отчество студента)

Время курации 21мая2009

Паспортные данные:

Фамилия Имя Отчество: Цыганов Борис Анатольевич

Возраст: 12.07.1951(58лет)

Семейное положение: женат

Образование: Высшее

Профессия: Инженер-технолог

Место жительства: г Москва ул. Отрадная д.26 кв.63

Поступил в стационар 18.05.2009 (10.30)

Жалобы при поступлении:

Пациент жалуется на периодические тупые боли за грудиной, иррадиирущие под левую лопатку, сильный приступообразный кашель, с отхождением большого количества мокроты и одышку, усиливающуюся в ночное время.

История настоящего заболевания (Anamnesis Morbi)

Больным считает себя с 2006 года. Страдает артериальной гипертензией.

Максимальные цифры АД (со слов больного 300/120 мм.рт. ст.) Назначенные врачом препарат препараты, снижающие давление, Эналаприл принимает не регулярно, объясняя это хорошим самочувствием.

Ухудшение состояния с 16.05. 2009. Возникла сильная головная боль, приступообразный кашель и «чувство нехватки воздуха» 17.05.2009г обратился в поликлинику № 144 с жалобами на головную боль и сильную одышку, откуда и получил направление в МСЧ № 33.

История жизни(Anamnesis Vitae)

Родился 12.07 1951г., в полной семье вторым ребёнком. Развивался в удовлетворительных условиях, в умственном и физическом развитии не отставал.

Образование высшее, работал Инженером-технологом более 30 лет.

Семейно-половой анамнез: половой жизнью живёт с 17 лет, женат, имеет двоих детей.

Питание регулярное, полноценное.

Вредные привычки: курит с 23 лет, на данный момент в день по 20-25 сигарет, алкоголь принимает в умеренных количествах, наркотики не употребляет.

Перенесённые заболевания: Хронический бронхит. Болел туберкулёзом в 70-х годах, состоит на диспансерном учёте в туберкулёзном диспансере №2. Сифилис, вирусные гепатиты, тиф, паратиф, ВИЧ-инфекцию отрицает. Переливаний крови, за последние пол года, не было.

Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние больного: удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеник

Осанка: сутуловатая.

Походка: быстрая

Рост - 177 вес – 94кг, температура тела - 36,6 С

Осмотр лица:

· выражение лица: спокойное

· Наличие патологической маски не выявлено.

· форма носа: правильная

· симметричность носогубной складки - симметрична

· осмотр глаз и век: пастозность век не выявлено, глазная щель не сужена, веки бледные, конъюнктива бледно розовая, Склеры белые,Расширение сосудов склер не выявлено.

· Зрачки правильной формы, наличие анизокории не выявлено.

· реакция на свет – сохранена. Наличие пульсации зрачка не выявлено. кольца вокруг зрачка отсутствуют.

· Осмотр головы и шеи:

· изменение движения головы (симптом Мюссе) не наблюдается.

· изменение размера головы (гидроцефалия, микроцефалия) без особенностей

· форма головы правильная.

· Искривления шеи не выявлено.

· деформации шеи в переднем отделе. связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов -не выявлено

· пульсация сонных артерий - умеренная

· пульсация и набухание яремных вен – не выявлено

· Наличие воротника Стокса не выявлено.

Кожные покровы:бледные. сухие, тургор кожи и эластичность снижена.пигментаций кожи не выялено, Кровоизлияния отсутствуют, рубцы отсутствуют. Язвы и пролежни отсутствуют.

Придатки кожи: Волосы ломкие. сухие, истончены.

Ногтевые пластины правильной формы, бледно-розового цвета. отмечается ломкость ногтей. характерно наличие поперечной исчерченности.

Видимые слизистые: розового цвета, высыпания на слизистых отсутствуют, слизистая умеренно влажная,

Подкожно-жировая клетчатка: Умеренно развита. Толщина подкожной складки на животе около пупка -3 см.под углом лопатки 2см.

Отмечается пастозность голеней

Лимфатические узлы: Затылочные. околоушные, подчелюстные, подбородочные, не увеличены. состояние кожи над лимфатическими узлами не изменена.С правой стороны не пальпируется. Задние шейные, надключичные, подключичные лимфатические узлы- не пальпируются. Подмышечные лимфатические злы не увеличены.округлой формы, безболезненные, подвижны, не спаяны с окружающей тканью и кожей. состояние кожи над лимфатическими узлами не изменена.

Локтевые не пальпируются, паховые лимфатические узлы-. округлой формы,безболезненные. подвижные, не спаяны с окружающей тканью и кожей. состояние кожи над лимфатическими узлами не изменена.

Подколенные -не пальпируются.

Мышцы: степень развития удовлетворительная. Тонус снижен, Сила мышц достаточна. Симметрична, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Кости: Деформации не отмечается, безболезненные при поколачивании

Суставы: Конфигурация суставов не изменена, припухлостей не выявлено.Кожа над суставами бледная, местная температура кожи над суставами не повышена Движения в суставах активные безболезненные.