Жалобы больного

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Схема написания сестринской истории болезни

Измерение длины конечностей и их сегментов

Конечность, сегмент	Правая (см)	Левая (см)
ВК (от вершины акромиального отростка лопатки до кончика III пальца кисти в положении пронации предплечья) · Плечо (от вершины акромиального отростка лопатки до наружного мыщелка плеча) · Предплечье (от верхушки локтевого отростка до верхушки шиловидного отростка локтевой кости)
НК(от переднее-верхней ости таза до верхушки наружной лодыжки) · Бедро (от верхушки большого вертела до щели коленного сустава) · Голень (от щели коленного сустава до верхушки наружной лодыжки)

РЕЗЮМЕ: Выявлено_______ на ___см.

4. Определение объема движений в суставах:

Сустав и вид движений	Правый (или больной)	Левый (или здоровый)
Плечевой: Разг./сгиб. Отв./прив. Рот.нар./рот.вн.		180°/0°/60° 180°/0°/0° 90°/0°/90°
Локтевой: Разг./сгиб.		5°/0°/150°
Лучезапястный: Разг./сгиб. Луч./локт.отв.		70°/0°/80° 20°/0°/30°
Тазобедренный: Разг./сгиб. Отв./прив. Рот.нар./рот.вн.		5°/0°/130° 50°/0°/0° 50°/0°/50°
Коленный: Разг./сгиб.		5°/0°/140°
Голеностопный: Подошв./тыльн.сгибан.		30°/0°/30°

Резюме: Выявлено________ в суставе.

5. Мышечная сила:

Поврежденной конечности

5 балов – на больной и здоровой стороне мышечная сила одинакова

4 бала - на больной стороне мышечная сила снижена

3 бала - на больной стороне мышечная сила резко снижена

2 бала – определяется только напряжение мышц без двигательного эффекта в суставе

1 бал – полный паралич

6. Функция:

7. Предварительный диагноз (обоснование на 0,5 страницы А4).

8. Дополнительные методы исследования:

· Описание R-граммы

Например: «На рентгенограмме правого плечевого сустава и плеча в передне-задней проекции определяется нарушение целости плеча в области его хирургической шейки. Повреждение многоплоскостное. Кроме 2-х основных фрагментов определяется несколько осколков размерами от 1×1 см. до 4×6 см. Основные отломки смещены под углом, открытым кнаружи. Периферический отломок смещен медиально по ширине на 0,5 диаметра кости. Смещение по длине с заходжением отломков на 3 см.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Абдукционный оскольчатый перелом хирургической шейки правого плеча со смещением отломков».

9. Диф. диагноз (описывается в форме логического размышления над патологией пострадавшего: вначале – описание общих клинических признаков для группы похожих повреждений, а затем методом исключения «непохожести» установить клинический диагноз).

10. Лечение: План лечения, включая реабилитацию пострадавшего; показания к проводимому методу лечения; протокол операции, если она была.

11. Дневники наблюдений Основа дневника – динамика ортопедического статуса за те дни, в которые Вы общались с пострадавшим.

12. Эпикриз – краткий «экстракт» учебной истории болезни с рекомендациями на амбулаторное лечение после выписки больного из стационара.

1. Общие сведения: Фамилия, имя, отчество больного

2. Возраст.

3. Национальность

4. Образование.

5. Место работы.

6. Занимаемая должность

7. Домашний адрес.

8. Дата поступления в клинику, направляющий диагноз.

Все жалобы больного можно разделить на три группы: основные, дополнительные, общие.

Примечание: при отсутствии у больного жалоб в момент опроса студенты заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении).

Основные жалобы (главные) характеризуют основной патологический процесс (locus morbid) и, как правило, предъявляются больным активно. Они характеризуют синдромы поражения основных анатомических структур и синдромы нарушения функционального состояния пораженного органа.

Дополнительные жалобы (второстепенные) характеризуют вовлечение в патологический процесс других органов и систем.

Общие жалобы характеризуют неспецифическую реакцию организма на патологический процесс.

К ним относятся: лихорадка, слабость, недомогание, похудание, снижение работоспособности и т.д.

Дыхательная система (основные жалобы)

1. Кашель:

· сухой или с мокротой;

· время появления кашля: утром, вечером, ночью; его частота;

· постоянный, периодами или приступообразный;

· характер кашля; громкий, сильный, беззвучный, лающий и т. д.;

· условия появления кашля: в связи с определенным положе­нием тела (каким именно), после еды и т. п.

2. Мокрота:

количество за сутки, количество в различное время суток;

· как откашливается: легко, с трудом, в каком положении от­ходит лучше;

· характер цвет мокроты (ржавая, гнойная, слизистая и г. д.):

· запах мокроты;

· консистенция мокроты, вязкам, жидкая и т. д.,

· количество слоев, их характеристика.

3. Кровохарканье:

· интенсивность — прожилки или чистая кровь (ее количество);

· цвет крови (алая или темная).

· частота

3. Боли в груди пли синие:

· характер боли: тупая, ост рая, ноющая, колющая и т.д.

· локализация;

· связь с дыханием, физическим напряжением

· иррадиация боли.

· чем облегчается боль.

· усиливается ли боль при надавливании на грудную клетку; при наклонах туловища в разные стороны, зависит ли от положении тела.

4. Одышка:

· постоянная, в покое пли при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре;

· характер одышки — инспираторпая, экспираторная, смешанная:

· приступы удушья — время и обстоятельства их появления, связь с физической нагрузкой, с различными запахами, длитель­ность, чем сопровождаются (кашлем сухим пли с мокротой, ха­рактер этой мокроты; клокочущими пли громкими свистящими хрипами), поведение и положение больного при этом, эффектив­ность применяемой терапии (какой именно).

Сердечно-сосудистая система (основные жалобы)

1. Одышка (см. предыдущий пункт).

2. Боли в области сердца:

· характер: ноющие, колющие, сжимающие, давящие;

· локализация (загрудинные, в предсердечпой области, в об­ласти верхушечного толчка и т. д.);

· иррадиация;

· продолжительность

· причины и обстоятельства появления болен (при физичес­ком напряжении, волнении, во время сна п т. д.);

· чем купируются или уменьшаются боли

3. Ощущение перебоев сердца. Сердцебиение:

· характер сердцебиения: постоянное, пиступообразное

· условия появления: при физическом напряжении, и покое, при перемене положения тела, при волнении и т.

· чем сопровождается (одышкой, болями в сердце и т.д.).

Система пищеварения (основные жалобы)

1. Аппетит: хороший, пониженный, повышенный, извращенный. Отвращение к пище. Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение го­лода.

2.Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый.

3. Глотание и прохождение пищи: болезненное, затрудненное, какая пища не проходит

4. Слюноотделение.

5. Отрыжка: чем, время появления, выраженность.

6. Изжога: связь с приемом и видом пищи. Зависимость от по­ложения тела. Чтооблегчает изжогу.

7.Тошнота: зависимость от приема пищи.

8. Рвота:

· натощак или после приема пищи; какие ощущения предшествуют рво­те, облегчает ли она самочувствие больного;

· характер рвотных масс: съеденном пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. п.

9. Боли в животе:

· локализация и иррадиация боли;

· характер боли: острая, тупая, поющая, в виде приступов.

· время появление болей (связь с приемом пищи, зависимость от характера пищи)

· чем снимается боль

10. Вздутие живота. Отхождение газов. Урчание в животе.

11. Стул:

· регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после ка­ких-либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный;

· запоры: по сколько дней бывает задержка стула:

· поносы: с чем связаны, частота стула в сутки;

· бывают ли тенезмы;

· характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобра­зные, типа рисового отвара и пр.); цвет, запах кала; примеси: слизь, кровь, гнои, остатки непереваренной пищи, глисты:

· выделение крови (перед дефекацией во время пли в конце ее).

12. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода

13. Выпадение прямой кишки.

Система мочевыделения (основные жалобы)

1. Боли в поясничной области: их характер (тупые, острые, при­ступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли.

2. Мочеиспускание: свободное, с усилием, обычной струей, тон­кой, прерывистой, (опрашивать только мужчин).

3. Резь, жжение, боли во время мочеиспускания.

4. Частота мочеиспускании, особенно ночью,

5. Количество мочи за сутки.

6. Цвет мочи: нормальный, темный, цвета «мясных помоев», пива и т. д.

7. Наличие крови во время мочеиспускания: в начале, по всех порциях, в конце.

8. Наличие непроизвольного мочеиспускания