double arrow
Anamnesis vitае

Жалобы

Асцит, застойная пневмония двусторонняя нижнедолевая, ДН 2 степени.

ИБС, стенокардия напряжения 2 ф. класс, хроническая сердечная недостаточность 2 степ., 2 ст.,4 группа риска.

Ф.И.О.: Рудакова Зинаида Сергеевна

Паспортные данные

Барнаул-2004

СОПУТСТВУЮЩИЕ ПАТОЛОГИИ: Асцит, застойная пневмония двусторонняя нижнедолевая, ДН 2 степени.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ИБС, стенокардия напряжения 2 ф. класс, хроническая сердечная недостаточность 2 степ., 2 ст.,4 группа риска.

Клинический диагноз

Больная: Рудакова Зинаида Сергеевна

История болезни

Определите эвакуационное предназначение пострадавшего.

Определите объем помощи на МПП.

Сформулируйте диагноз.

Возраст:

Место жительства: г. Барнаул, ул. Юрина 220А кв. 47

Место работы: Пенсионерка

Дата поступления в больницу: 13.09.2004

Время курации: с 15.09.2004

Диагноз направившего учреждения: ИБС

Диагноз клинический:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:

СОПУТСТВУЮЩИЕ ПАТОЛОГИИ:

Ведущие жалобы:

При поступлении:

1. на боли в прекардиальной области.

2. ощущения сердцебиения.

3. одышку в покое усиливающуюся при положении лежа и при небольшой физической нагрузке.

4. увеличенный в объеме живот

5. сухой кашель.

6. головную боль.

7. головокружение.

8. мелькание «мушек» перед глазами.

9. шум в голове.

10. общую слабость, недомогание, быстрая утомляемость.




11. отеки на ногах

12. снижение памяти.

Детализация жалоб:

Периодические приступообразные боли за грудиной имеют сжимающий характер, иррадиирующую в левое плечо и в левую лопаточную область, возникает при нервно-психической и физической нагрузках (волнение, подъём на 1-й этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 150-200м.), длится около 15 мин. приступ купируется сублингвальным приемом нитроглицирина 1-2 таб.

Одышка возникает на вдохе при физической нагрузке (подъем на 1-й этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 150-200м.), проходит самостоятельно в покое.

Периодические головная боль, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами, боли в затылочной и височной области на фоне повышения АД (рабочее 140/90), редкие приступы полуобморочного состояние (3 раза за последние 2 месяца). Во время приступа появляется тяжесть в голове, в затылочной ее области, резкая слабость, помутнение в глазах, выраженная потливость, похолодание в конечностях, частое в это время ощущение перебоев в работе сердца (чередование нормальных по частоте сокращений с эпизодами резкого учащения сокращений) чувство переворота в груди. Это состояние длится в течение 20-30 мин. На этом фоне однократно отмечает потерю сознания (однократно в течение нескольких секунд), после приступа появляется тошнота, АД не измеряла.



Рудакова Зинаида Сергеевна родилась в семье рабочих, в г. Барнауле, где и проживает в настоящий момент. Отец и мать работали на заводе. В семье четверо детей,- была 3-м ребенком. Со слов больной материальная обеспеченность и питание в семье были удовлетворительными.

Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо, учеба давалась легко, занималась спортом (футбол, легкая атлетика). Закончив 9 классов средней школы, пошла работать на мясокомбинат, где проработав 40 лет вышла на пенсию. Сейчас проживает в благоустроенной квартире по адресу ул. Юрина 220А-47.Имеет дочь и сына. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, питание регулярное, полноценное.

Со слов пациентки листком нетрудоспособности пользовалась редко 1 раз в 1-1,5 года. Время получения последнего не помнит.

Перенесенные заболевания: в связи со снижением памяти перенесенные заболевания не помнит.

Беременности 3, роды 2 без осложнений, мед. аборт 1, менопауза с 50 лет.

Эпидемиологический анамнез: вирусные гепатиты, туберкулез, ЗППП отрицает. В контакте с инфекционными больными не был.

Трансфузионный анамнез: переливания крови, растворов не было.

Аллергологический анамнез:

1. аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственни­ков, братьев и сестер отрицает.

2. перенесенные ранее заболевания в 1992 году переболел пневмонией, других заболева­ний не упоминал.

3. реакции на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.

Хронические интоксикации: не курит. Алкоголем в прошлом не злоупотребляла, в течение 3 последних лет не употребляет. Наркотики не принимала.






Сейчас читают про: