Status praesens communis. Больной считает себя 3 года, когда появились перебои в работе сердца, до 01.2004г. в больницу не обращалась. В 2004 дважды проходила лечение с диагнозом ИБС

Anamnesis morbi

Больной считает себя 3 года, когда появились перебои в работе сердца, до 01.2004г. в больницу не обращалась. В 2004 дважды проходила лечение с диагнозом ИБС. Амбулаторно принимает дигоксин 25,0, триампур 1т.*2 раза в день, аспирин 1т. на ночь. Несмотря на прием данных препаратов, отмечает ухудшение самочувствия в течение 2 недель, обратилась в поликлинику УВД.

Общий осмотр:

- общее состояние средней тяжести

- сознание ясное

- положение больной в постели активное

- телосложение пропорциональное

- конституция гиперстеническая

- походка тяжелая

- осанка прямая

- рост 170 см, вес 108 кг

- температура тела нормальная 36,6 С

Кожные покровы:

- бледно-розового цвета

- эластичность кожи сохранена

- влажность кожных покровов умеренная

- сыпи нет

Ногти:

- обычной формы

- продольно исчерчены

Подкожная клетчатка:

- развитие подкожно-жирового слоя увеличено, толщина складки в подключичной области 5 см

- наибольшее отложение жира на животе

- отеков нет

Лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с тканями и между собой.

Подкожные вены малозаметны.

Голова:

- овальной формы

- положение головы прямое

- симптом Мюссе отрицательный

Шея:

- не искривлена

- щитовидная железа не пальпируется

Лицо:

- выражение лица живое

- глазная щель не изменена

- веки обычной окраски

- конъюнктива бледная

- форма зрачков круглая, реакция на свет сохранена

- симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные

Нос заостренный, крылья носа участвуют в акте дыхания.

Губы:

- углы рта симметричны

- цвет губ цианотичный

Полость рта:

- запах изо рта кислый

- десны бледно-розовые, умеренно увлажнены

- зубы прямоугольные с преобладанием ширины над высотой, цвет светло желтый, на режущем крае резцов отсутствует эмаль, четко виден слой дентина, зубных протезов нет, имеются металлические коронки. На вестибулярных и оральных поверхностях зубной налет. На жевательной поверхности 34 имеется кариозная полость 1 класс по Блеку. Зубной камень визуально не определяется. Зубная формула:

0 0 0 к 8 7 6 5 4 3 2 1	0 0 к к к 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 0 0	1 2 3 4 5 6 7 8 к к к 0 0

Язык больная высовывает свободно, цвет розовый, обложен белым налетом больше в центре, умеренно увлажнен, сосочки выражены.

Миндалины правильной формы, не выступают из за дужек, окраска розовая.

Исследование опорно-двигательного аппарата:

Осмотр:

Конфигурация суставов не изменена, изменение величины и окраски кожи над суставами не наблюдается. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен.

Поверхностная пальпация:

Температура над поверхностью суставов не изменена. Объем активных и пассивных движений в суставах полный.

Глубокая пальпация:

Уплотнений и болезненности при пальпации не выявлено. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен.

Перкуссия: болезненности не обнаружено.

Исследование органов дыхания:

Осмотр: грудная клетка бочкообразной формы, симметричная, межреберные промежутки расширены, сглажены, ход ребер почти горизонтальный, над- и подключичные ямки сглажены, обе стороны грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыхания – смешанный, ЧД 22 в минуту, глубина дыхательных движений снижена, дыхание шумное с затрудненным выдохом, с участием вспомогательной мускулатуры.

Пальпация грудной клетки: ригидность повышенная, болезненности по ходу межреберных нервов, мышц и ребер нет, голосовое дрожание равномерно ослаблено на симметричных участках грудной клетки, трения плевры нет.

Сравнительная перкуссия легких: коробочный перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия:

Верхние границы легких	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек	4 см	3см
Ширина полей Кренига	6см	6см

ЛИНИИ	СПРАВА	СЛЕВА
l. parasternalis	4 м/р	-
l. medioclavicularis	5 м/р	-
l. axilaris anterior	6 м/р	6 м/р
l. axilaris media	7 м/р	7 м/р
l. axilaris posterior	8 м/р	8 м/р
l. scapularis	9 м/р	9 м/р
l. paravertebralis	10 м/р	10 м/р

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Среднеключичная
Среднеаксиллярная	4,5	4.6
Лопаточная		3,5

Аускультация легких: жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы по всем легочным полям, выслушивающиеся, главным образом, на выдохе. Бронхофония ослабленная с обеих сторон в симметричных точках, шума трения плевры нет.

Исследование органов кровообращения:

При осмотре в области сердца, сердечного горба, патологической и атипической пульсации нет. Верхушечного и сердечных толчков не наблюдается, пульсации сосудов в яремной ямке нет. При пальпации верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, площадью 1-1,5 см2. Состояние вен и артерий в области шеи пальпаторно не изменено, патологической пульсации не выявлено. Пульс на обеих руках одинаков, ритм правильный, нормального напряжения и наполнения, частота пульса 78 ударов в минуту, пульсовая волна совпадает с ритмом сердечных сокращений. Дефицита пульса и пульсации артериол ногтевых фаланг нет.

Границы	Относительная	Абсолютная
Правая	4 м/ж на 1 см кнутри от правого края грудины	по левому краю грудины
Левая	на 0.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии	на 0.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя	на 4 ребре	на 5 ребре

Ширина сосудистого пучка 3 см, не выходит за пределы грудины.

При аускультации в 5 точках и точке Боткина-Эрба: 1 тон приглушен, ритмичный, бархатный, нормокардия; 2 тон приглушен, ритмичный, бархатный, нормокардия. Шумы не выслушиваются. ЧСС 78 в минуту, АД 130/80 мм. рт. ст., одинаково на обеих руках.

Исследование органов брюшной полости:

Осмотр: живот увеличен в объеме, участвует в акте дыхания, подкожная венозная сеть в области живота не видна.

Пальпация поверхностная: на симметричных участках живота температура одинакова, кожа умеренно увлажнена, тургор и эластичность снижены. Распространенная и локализованная болезненность отсутствует, подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, мышечный тонус сохранен. Симптом флюктуации положительный

Аускультация: перистальтика активная 5 движений в минуту, шум трения брюшины отсутствует, при аускультации брюшной аорты и почечных артерий шумов не выслушивается.

Органы мочевыделения:

Осмотр: в поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи нет, выпячивания над лобком нет.

Пальпация: мочевого пузыря безболезненна, почки не пальпируются.

Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный, в надлобковой области притупления перкуторного звука нет.

Лечение: