double arrow

ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ


Правовые основы медицинского страхования в России заложены в следую­щих основных нормативно-правовых документах:

- Конституция РФ, 1993 г. Ст. 41, 42 впервые в нашей стране конститу­ционно провозглашают правовую основу медицинского страхования;

- Закон РСФСР от 28.06.91 «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

- Закон Российской Федерации от 02.04.93. «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

- Типовые правила ОМС (1993 г.);

- "Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан" (Утвержден Федеральным фондом ОМС № 03 — 01 от 19.08.93 г.;

- "Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования" (Утверждено Постановлением Верховного Совета РФ п. 4543—1 от 24.02.93 г.) и др.

Извлечения из законов «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1991г.) и «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О меди­цинском страховании граждан в РСФСР» (1993 г.)

Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1991г.) содержит 5 разделов и 27 статей:

- Раздел 1. Общие положения;

- Раздел 2. Система медицинского страхования;

- Раздел 3. Деятельность страховых медицинских организаций;

- Раздел 4. Деятельность медицинских учреждений в системе медицин­ского страхования;

- Раздел 5. Регулирование отношений сторон в системе медицинского страхования.

Законом «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицин­ском страховании граждан в РСФСР» (1993г.) внесены поправки в законодательст­во о медицинском страховании. Далее приведены извлечения из закона 1991 г. в редакции закона 1993 г.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникно­вении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование (ОМС) является состав­ной частью Государственного социального страхования и обеспечивает всем граж­данам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинско­го страхования.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных про­граммами обязательного медицинского страхования.




В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для не­работающего населения - Советы Министров республик в составе РФ, органы го­сударственного управления автономной области, автономных округов, краев, об­ластей, местная администрация; для работающего населения - предприятия, уч­реждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельно­стью (далее - предприятия).

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспо­собностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские инсти­туты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осу­ществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает стра­ховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у за­страхованного. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях других союзных государств, с которыми РФ имеет со­глашения о медицинском страховании граждан.



Граждане РФ имеют право на:

- обязательное и добровольное медицинское страхование;

- выбор медицинской страховой организации;

- выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обя­зательного и добровольного медицинского страхования;

- получение медицинской помощи на всей территории РСФСР, в том числе за пределами постоянного места жительства;

- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству усло­виям договора независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, ме­дицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре меди­цинского страхования;

- возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском стра­ховании, если это определено условиями договора.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохраненияв РФ яв­ляются:

- средства республиканского бюджета, бюджетов республик в составе РФ и бюджетов местных органов управления;

- средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

- личные средства граждан;

- безвозмездные и (или);благотворительные взносы и пожертвования;

- доходы от ценных бумаг;

- кредиты банков и других кредиторов;

- иные источники, не запрещенные законодательством РФ и республик в составе РФ.

Из этих источников формируются финансовые средства государственной, му­ниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной сис­темы ОМС.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицин­ского страхования создаются федеральный и территориальный фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие учреждения. Фонды ОМС предназначены для ак­кумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечениефинансовой стабильно­сти государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собст­венности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, преду­смотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необхо­димым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и органи­зующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

Страховая медицинская организация имеет право:

- свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской по­мощи и услуг по договорам медицинского страхования;

- участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

- устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

- принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

- предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) ме­дицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морально­го ущерба, причиненного застрахованному по их вине;

- осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе.

Страховая медицинская организация обязана:

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицин­ской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

- заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социаль­ных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми ме­дицинскими и иными учреждениями;

- с момента заключения договора медицинского страхования выдавать стра­хователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

- осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или за­страхованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответст­вии с условиями договора;

- защищать интересы застрахованных.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответст­вует действующим условиям страхования.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ ме­дицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации. Стра­ховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют Советы Министров республик в составе РФ, органы государственно­го управления автономной области, автономных округов, краев, областей, местная администрация управления краев, областей, автономных округов и автономных об­ластей, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в соответст­вующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы с учетом индек­сации цен. При недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов.

Страховой тариф взносов на ОМС для предприятий, организаций, учреж­дений и иных хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности уста­навливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем ос­нованиям и утверждается Верховным Советом РФ.

Права и обязанности медицинских учреждений Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают меди­цинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установ­ленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими орга­низациями.

По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицин­ского страхования.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахо­ванных.

Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения РФ и утверждает Совет Министров РФ. На основе базовой программы органы государственного управления краев, областей, автоном­ных округов и автономных областей, местная администрация утверждают террито­риальные программы обязательного медицинского страхования.

Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программа­ми, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

4) консультативную помощь в обучении, профессиональной ориентации и трудо­устройстве инвалидов;

5) обеспечение координации деятельности государственных учреждений и общест­венных объединений для решения проблем граждан пожилого возраста и инвалидов;

6) правовую помощь в пределах компетенции органов социального обслуживания;

7) иные меры по формированию здоровых взаимоотношений и созданию благопри­ятной социальной среды для граждан пожилого возраста и инвалидов.

Статья 24. Оплата надомного, полустационарного и стационарного социального обслуживания в государственных учреждениях социального обслуживания

Порядок и условия предоставления бесплатного надомного, полустационарного и стационарного социального обслуживания, а также на условиях полной или частичной оплаты устанавливаются органами исполнительной власти субъектов Российской Федера­ции.

Заказать ✍️ написание учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Сейчас читают про: