Обязательное медицинское страхование (ОМС) регулируется Законом «О медицинском страховании граждан РФ». Основной принцип социального страхования — равные возможности для всех, независимо от расходов, направленных на оплату этого вида страхования. В этой модели работающий платит за безработного, здоровый — за больного.
Участники ОМС:
- страхователи (для неработающего населения — государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающих граждан — предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);
- застрахованные — все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России;
- федеральный и территориальные фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);
- страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;
- медицинские учреждения, имеющие аккредитацию и лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.
По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, т.е. их средства отделены от государственного бюджета.
Фонды ОМС построены по принципу публично-правового учреждения, т.е. руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом — исполнительной дирекцией.
Страхователь обязан заключить договор ОМС в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.
С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя как страхователя по ОМС перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).
Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор при наличии двух условий:
- гражданин не должен работать;
- гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления. Это касается и вынужденных переселенцев, и лиц, попавших в экстремальные ситуации.
Обязанности органа государственного управления как страхователя прекращаются:
- при поступлении гражданина на работу;
- при перемене гражданином постоянного места жительства;
- в случае смерти гражданина.
Основная роль обязательного медицинского страхования состоит не в формировании страховых резервов, обеспечивающих оплату будущих расходов, а в перераспределении ежемесячно собираемых отчислений. Именно с этим связано огромное количество проблем ОМС. Удовлетворить все потребности не удается. Поэтому для ограничения объема предоставляемых услуг на практике используются суррогатные естественные регуляторы: низкое качество дешевых услуг, трудности в получении услуг требуемых специалистов, очереди, проблемы получения услуг на другой территории, трудности с защитой прав застрахованных и пр. Одной из главных проблем ОМС является то, что построенное по затратно-нормативному принципу, оно не стимулирует повышение (улучшение) качества медицинских услуг. Потребители в этой системе оказываются пассивны. Они почти не участвуют в выполнении контрольной функции страхования.
В медицинском страховании умеренное участие в издержках обязательной оплаты медицинских услуг снижает бесконтрольность роста потребления этих услуг. В Германии, например, начиная с 1983 г. каждый пациент, попавший на лечение в больницу (за исключением детей), вносит 5 марок (сегодня 5 евро) в день, причем эта сумма удваивается после второй недели госпитализации. Во Франции в том же году введена твердая плата — 20 франков за день госпитализации в дополнение к оплате из личных средств 30% стоимости лабораторных исследований и 20% гонорара больничных врачей. Аналогичные меры приняты и в других развитых странах.
Поскольку доля работающего населения в общей численности граждан России сокращается, рост ВВП в ближайшем будущем не может быть значительным. Кроме того, некоторые люди в работоспособном возрасте не платят взносы в социальные фонды из-за незанятости, одновременно являясь потребителями услуг, оплачиваемых из этих фондов.
С 1992 г. постоянно происходит сужение базы для финансирования обязательного медицинского страхования. Соотношение трудоспособных лиц, участвующих в финансировании социальных программ, и лиц, получающих пособия, неуклонно снижается.
Таким образом, осуществляемые государством программы предоставления медицинских услуг населению сталкиваются с нарастающими финансовыми проблемами как в нашей стране, так и в большинстве других стран. Поэтому в последнее время рынок частного страхования здоровья в цивилизованных странах растет гораздо быстрее ВВП. Эта тенденция будет продолжаться, и спрос на частные страховые покрытия будет расти.