Обязательное медицинское страхование

Право на охрану здоровья. Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными актами, общепризнанными прин­ципами и нормами международного права и международными договорами РФ.

Охрана здоровья осуществляется независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должно­стного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам за­щиту от любых форм дискриминации, связанной с наличием у них каких-либо заболеваний.

Наравне с гражданами РФ правом на охрану здоровья пользуются лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, и беженцы. Порядок оказания медицинской по­мощи иностранным гражданам, лицам без гражданства и бежен­цам определяется Минздравом РФ и соответствующими орга­нами субъектов РФ.

Гражданам РФ, находящимся за ее пределами, гарантиру­ется право на охрану здоровья в соответствии с международ­ными договорами РФ.

Финансирование охраны здоровья граждан осуществляется за счет:

• бюджетов всех уровней;

• обязательного и добровольного медицинского страхова­ния;

• целевых фондов;

• средств хозяйствующих субъектов различных форм соб­ственности;

• доходов от ценных бумаг и других источников.

Правовые, экономические и организационные основы обя­зательного медицинского страхования определены Федеральным законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в редакции Федерального закона от 2 апреля 1993 г. с последующими изменениями.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обя­зательном и добровольном.

Целью обязательного медицинского страхования (ОМС) яв­ляется предоставление населению России равных возможностей в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи в пределах базовой Федеральной и территориальных программ и финансирование профилактических мероприятий.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицин­ских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС.

Федеральная (базовая) программа ОМС утверждена поста­новлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. № 41. Гаран­тированный перечень видов медицинской помощи (базовая программа) включает в себя:

• скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни;

• лечение в амбулаторных условиях;

• диагностику и лечение на дому;

• осуществление профилактических мероприятий прививки, диспансеризация и пр.);

• стоматологическую помощь;

• лекарственную и стационарную помощь.

Все виды скорой медицинской помощи, а также стационар­ная помощь больным с острыми заболеваниями предоставля­ются независимо от мест проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

На основе Федеральной программы высшие органы управ­ления субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшить условия оказания медицин­ской помощи по сравнению с ней.

Министерством здравоохранения РФ установлен обяза­тельный для аптек всех форм собственности ассортиментный перечень лекарственных, профилактических, диагностических средств и изделий медицинского назначения. Постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 утвержден Пере­чень групп населения и категорий заболеваний, при амбула­торном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бес­платно или с 50%-й скидкой.

Права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования. Субъектами ОМС (рис. 7) являются:

• застрахованный;

• страхователь;

• страховая медицинская организация;

• медицинское учреждение.

Застрахованные лица имеют право на выбор страховой ме­дицинской организации; выбор медицинского учреждения в соответствии с договорами ОМС и добровольного медицин­ского страхования; получение медицинских услуг на всей тер­ритории РФ, в том числе за пределами постоянного места жи­тельства; получение медицинских услуг, качество и объем ко­торых соответствует Федеральной программе, независимо от размера фактически выплаченных страхователем взносов; на предъявление исков к страхователю, страховой медицинской ор­ганизации, медицинскому учреждению в случае невыполнения ими обязательств по договорам ОМС и др.

Страхователями выступают как юридические, так и физи­ческие лица, вносящие взносы в фонды ОМС. Плательщиками взносов являются:

1) для неработающего населения — высшие органы госу­дарственного управления субъектов РФ и местная администрация;

2) для наемных работников — работодатели;

3) лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно.

За отказ хозяйствующих субъектов от регистрации в каче­стве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых должны вноситься взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в виде штра­фа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финан­совых санкций Федеральный и территориальные фонды ОМС пользуются правами налоговых органов.

Страхователи имеют право на выбор страховой медицин­ской организации; осуществление контроля за выполнением до­говора ОМС. Страхователи обязаны: заключать договоры ОМС; вносить взносы на ОМС; принимать меры по устранению не­благоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информа­цию о состоянии здоровья лиц, подлежащих страхованию и др.

Страховые медицинские организации — это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию орга­нов Федеральной службы России по надзору за страховой дея­тельностью. Они не входят в систему здравоохранения.

Страховая медицинская организация имеет право на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам ОМС; участие в аккредитации медицинских уч­реждений; участие в определении тарифов на медицинские ус­луги; предъявление иска к медицинскому учреждению или ме­дицинскому работнику о материальном возмещении вреда, при­чиненного застрахованному по их вине, и др.

Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застра­хованным медицинской помощи по ОМС; выдавать застрахо­ванному или страхователю медицинские полисы; контролиро­вать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; для обеспечения устойчи­вости своей деятельности создавать резервные фонды.

К медицинским учреждениям относятся: лечебно-профилак­тические учреждения, научно-исследовательские институты и дру­гие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физиче­ские лица также могут заниматься медицинской деятельностью — без образования юридического лица индивидуально или кол­лективно.

Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию.

Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами:

1) между территориальным фондом ОМС (или его филиалом) и страховщиком о финансировании ОМС;

2) между страховщиком и медицинским учреждением;

3) между страхователем и страховщиком об организации и финансировании медицинской помощи определенного объема и качества по программе ОМС.

Указанные договоры отличаются от гражданско-правовых договоров по ряду признаков. Во-первых, свобода волеизъяв­ления сторон при определении их условий ограничена законо­дательством и типовой формой, утвержденной Правительством РФ. Стороны не могут по своему усмотрению изменить содер­жание типовой формы: сократить или увеличить перечень бес­платных для потребителя (застрахованного лица) услуг; разме­ры страховых взносов или тарифов на медицинские услуги; ос­вободить друг друга от ответственности за неисполнение усло­вий договора.

Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров ОМС. За необоснованный отказ в за­ключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда. Территориаль­ный фонд ОМС или его филиал не имеют права отказать стра­ховой медицинской организации в заключение договора на фи­нансирование медицинской помощи, если она обеспечивает ре­ализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

Отношения между страхователем и страховщиком также оформляются договором. Необходимыми условиями договора являются: наименования сторон, срок действия, численность за­страхованных, размер и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, права и обязанности сторон.

Минимальный срок действия договора не может быть мень­ше года. Договор считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен дого­вор ОМС, получает страховой медицинский полис. На детей до 16 лет полис получает один из родителей или представитель при предъявлении паспорта и свидетельства о рождении ребен­ка. Военнослужащим и приравненным к ним категориям, со­стоящим на учете в ведомственных лечебных учреждениях, по­лисы не выдаются. Беженцы и вынужденные переселенцы полу­чают временные полисы на срок регистрации, указанный в удостоверении, выданном органами миграционной службы.

При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить страховой медицинский полис. Полис дей­ствителен на всей территории РФ, а также на территориях дру­гих государств, с которыми РФ имеет соответствующие согла­шения.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в ока­зании помощи застрахованному лицу. При нарушении условий договора ОМС страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая медицинская организация несет материальную ответственность за невыполнение условий договора ОМС. Спо­ры по медицинскому страхованию разрешаются судами в пре­делах их компетенции