Ведение ПР

Клиническая картина.

Диагностика риска преждевременных родов.

- регулярные схватки (не менее 4 за 20 минут) и динамические изменения шм (укорочение и сглаживание)

- трансвагинальное УЗИ с измерением длины шм

- определение кислотности влагалищного содержимого, батериоскопическое и бактериологическое исследование цервикального канала и влагалища для определения возможных возбудителей и их ч-сти к аб.

- иследование системы гемостаза – агрегация тромбоцитов, маркеры хронического ДВС-синдрома (Д-димеры, растворимые комплексы мономеров фибрина, продукты деградации фибриногена)

- выявление фетального фибронектина в цервикальном канале с 22 недель, после 22 его там нет.

- использование тест-полоски для прогнозирования ПР. Actim-partus. За 10 минут получают прогноз ПР.

Угрожающие ПР: боли в пояснице и нижней части живота, возбудимость и тонус матки повышены, шм сохранена, наружный зев закрыт.

Начинающиеся: боли в пояснице и нижней части живота, возбудимость и тонус матки повышены, раскрытие шм до 3 см.

Начавшиеся ПР: боли в пояснице и нижней части живота, возбудимость и тонус матки повышены, раскрытие маточного зева более 3 см.

Тактика ведения ПР зависит от гестационного срока, клинической картины (угрожающие или начавшиеся), целостности плодного пузыря и имеет следующие основные направления:

1) Прогнозирование наступление ПР

2) Повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода)

3) Пролонгирование беременности для перевода матери в учреждения второго и третьего уровня, проведение профилактики РДС, подготовки к рождению недоношенного ребенка.

4) Профилактика и лечение инфекционных осложнений, в том числе при преждевременном разрыве плодных оболочек.

Прогнозирование наступления ПР – см. диагностика риска ПР

Схемы профилактической аб-терапии при дородовом излитии вод:

1) Эмпирическое назначение аб-терапии сразу после взятия посевов

2) Аб-терапия после получения результатов лаб. Исследований (мискроскопия, бак. посев околоплодных вод, с цервикального канала).

3) Аб-терапия при появлении клиники хориоинамнионита.

Аб выбора:

Полусинтетические пенициллины – ампициллин.

Цефалоспорины

Профилактика РДС.

Для повышения жизнеспособности плода при ПР используют кортикостероидные препараты, которые снижают риск развития РДС и ВЖК – внутрижелудочковые кровоизлияния.

Схемы применения:

2 дозы бета-метазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часа.

2 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов.

3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

Показания для проведения профилактики РДС:

Преждевременный разрыв плодных оболочек

Клинические признаки ПР 24-34 недели.

Беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременнсоти или декомпенсации экстрагенитальных заболеваний матери.

Пролонгирование беременности:

Токолиз – не влияет на частоту ПР, но позволяет выиграть время для проведения профилактики РДС плода.

Токолитики:

В-адреномиметики (гинипрал)

БМКальцК (нифедипин)

Магния сульфат

Ингибиторы ПГ-синтетазы (НПВП) – диклофенак.

Подавление СДМ допустимо всеми методами, цель его – успеть осуществить профилактику РДС (48 часов).

Токолитическим действием обладают таже микронизированный прогестерон для интравагинального применения (утрожестан, дюфастон). Применяют до конца II триместра.

Токолитики назначают в режиме монотерапии.

Интранатальный токолиз проводят при стремительных родах.

Выбор тактики родоразрешения беременных с дородовым излитием вод.

Учитывают ф-ое состояние плода по данным КТГ, состояние плодово-плацентарного кровотока, тяжесть основного заболевания матери, срок бер-сти, ти предлежания, степень задержки роста плода, степень перинатального риска, степень зрелости шм, наличие или отсутствие инфекции, воспаления.

При критическом состоянии хотя бы по 1 из первых трех пунктов следует применять только абдоминальное родоразрешение.

При преждевременном излитии вод и недоношенной беременности лучше придерживаться выжидательной тактики, назначают аб по пз, токолитики, профилактика РДС.

Родовозбуждение при недоношенной бер-сти и зрелой шм – комбинированно: последовательно назначают ПГ и окситоцин.

Ведение недоношенной беременности при дородовом излитии вод:

Профилактика инфицирования: соблюдение гигиены,исключение влагалищных исследований, динамический лаб. анализ микрофлоры

Мониторинг состояния матери: термометрия, клинико-лабораторный анализ крови, визуальная оценка выделений (вод).

Мониторинг состояния плода: КТГ, динамическая оценка объема вод.

Профилактика РДС плода.

Токолитики

Аб

Ппз к токолитической терапии при преждевременном разрыве плодных оболочек:

Гестационный срок более 34 недель

Появление признаков системного воспаления – лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево.

Клиника хорионамнионита или эндометрита

Внутриутробное страдание и гибель плода

Осложнения беременности и другие патологии, при которых показано прерывание беременности независимо от наличия плодного пузыря.

Ведение преждевременных родов через естественные родовые пути:

Интранатальный токолиз

Адекватное обезболивание – предпочтительна эпидуральная анестезия

Во II периоде родов продолжить регионарную анестезию (ведение таких родов без обезболивания следует расценить как неоказание мед. помощи)

Перионеотомия (для повторнородящих – дискутабельно)

Отказ от акушерского ручного пособия по защите промежности.

Интранатальный КТГ-мониторинг

Обязательное присутствие неонатолога в родильном зале.

Оперативное родоразрешение при ПР:

Показания: тазовое предлежание, многоплодие, аномалии родовой деятельности, экстрагенитальные заболевания матери, начало родовой д-сти при преждевременном излитии вод и незрелой шм, сочетание показаний.

Выполняют под спинальной или эпидуральной анестезией, извлечение в целом плодном пузыре, это менее травматично для недоношенного маловесного ребенка. При очень ранних ПР лучше выполнять истмико-корпоральное кесарево сечение. Если угроза ПР наступает на фоне задержки роста плода, то не следует любой ценой пролонгировать беременность, тк при запоздалом лечении, родоразрешении тяжесть хр. фетоплацентарной нед-сти только усугубляется. Для преждевременного родоразрешения предпочительно кесарево сечение.

Ранняя диагностика, своевременные профилактика и лечение, дифференцированный подход к выбору тактики родоразрешения беременных с хр. плац. Нед-стью при недоношенной бер-сти позволяет снизить уровень перинатальной смертности недоношенных новорожденных. Важно, но до конца не изучено. Мысль о поздних ПР (36-37 недель). Исход родов на этих сроках достоверно хуже, чем на 33-34 неделе. Мозговые структуры еще незрелы в 33 недели успевают к 35-36 неделе стать более совершенными, более ч-ыми к гипоксии.