Теоретические основы в области взаимоотношений между врачом и больным разработал 3. Фрейд в своей концепции «трансфера» («переноса»)

По этой концепции врач подсознательно напоминает больному какую-нибудь эмоционально значительную личность из его детства, например, отца. В зависимости от того, какие впечатления и отношения когда-то преобладали при контакте больного с отцом, в актуальном отношении к врачу тенденция или отрицательная (враждебная), или положительная (чувство любви, доверия). В противоположном направлении действует «антитрансфер» («противоперенос»).

В настоящее время это первоначальное понимание 3. Фрейда считается слишком узким и искусственно созданным, но отчасти рациональным, указывающим на возможность того, что больному некоторые элементы нашего поведения, внешнего вида или репутации могут напоминать что-то положительное или отрицательное из его прошлой жизни, и в первую очередь – опыт с теми лицами, которые имели для него большое эмоциональное значение. Кроме родителей, это могут быть бабушка и дедушка, дяди и тети, братья и сестры, учителя, близкие друзья. И не только при взаимоотно­шениях медицинского персонала и больного, но и при каждом новом развивающемся контакте между людьми имеет смысл подумать о том, почему кто-то, кого мы, по всей вероятности, видим впервые в жизни, вызывает в нас довольно отчетливые чувства симпатии или антипатии, кого из нашего прошлого чем-то они напоминают. Если мы будем иметь в виду такой «груз прошлого», это может нам помочь более реально по­нять и справить с ситуациями, связанными с отношениями к другим лю­дям.

Следует упомянуть также о возможности действия «переноса эстетического стереотипа». Красивые люди скорее вызывают симпатию и доверие, некрасивые – скорее антипатию и неуверенность. Этот эле­мент традиционно появляется уже в сказках в фигурах безобразной кол­дуньи и прекрасного принца. Представление о красоте связывается с хо­рошими качествами, безобразие – со злом. Несмотря на то, что это пред­положение необоснованно, оно подсознательно оказывает довольно силь­ное действие: внешне симпатичный больной вызывает у врача больше симпатии, даже если в действительности он требует меньше помощи, чем больной, возбуждающий своим внешним видом антипатию. И на­оборот, врач, действующий эстетически положительно, вызывает боль­ше доверия.

При установлении контакта с больным имеет значение первое впечатление, составленное больным о враче. При этом оказывает влияние общая атмосфера медицинского учреждения и поведение всех его работников: швейцара, вспомогательного персонала, административных работников, сестры при приеме и при записи больного. При первом кон­такте с врачом у больного должно создаться впечатление, что врач хочет ему помочь.

Врач обязан, несмотря на то, что он торопится и занят су­щественной стороной своей работы, владеть собой до такой степени, чтобы были соблюдены все обычные нормы общественного контакта.

Это значит, что он должен лично представиться больному, если он не знаком с ним, и подать ему руку. Такое поведение успокаивает больного, дает ему ощущение безопасности и усиливает сознание собственного достоинства. Значение первого впечатления в развитии отношении между врачом и больным подчеркивает ряд авторов.

Эмпатия – это свойство, имеющее значение для завязки полезного и эффективного терапевтического отношения. Это способность к совпа­дению с больным, проникновению через его поверхностные проявления, передачи его чувств, потребностей и интересов. («Я знаю, как ты себя чувствуешь».) Эмпатию следует отличать от симпатии, т. е. положитель­ного эмоционального отношения. Эмпатия в сущности процесс эмоцио­нально нейтральный, ее можно применять с социальной пользой (по­мочь больному), но и вредно, как свидетельствуют манипуляции безот­ветственных рекламы и пропаганды, махинации брачных аферистов и прочих мошенников и т. п.

Эмпатию комплексно разработал Янотка (1974).

Одной из предпосылок для развития положительного отношения является предоставление больному «психической вентиляции», т. е. воз­можности свободного, не прерываемого рассказа о его переживаниях, проблемах, жалобах, заботах и опасениях. И даже если врач имеет ограниченное время для этого, он не должен показать, что очень занят. Врач должен своей личностью «резонировать на высказывания больного». Если больному не будет в необходимой мере предоставлена возможность психической вентиляции, больной часто жалуется, что врач его «вообще не выслушал», а иногда уходит от него с ощущением, что не был обсле­дован по всем правилам, хотя в действительности с соматической сторо­ны им было сделано все необходимое. Со стороны больного при этом про­является недовольство тем, что им пренебрегают как личностью. Говорливый больной (по терминологии Юнга, экстравертный тип) легче добивается психической вентиляции; более того, он может заинтересовать врача своим занимательным рассказом. Но фактически большую необ­ходимость в психической вентиляции испытывает скрытный, интровертный тип, который в результате несмелости, стыда или преувеличенной скромности скрывает свои проблемы, жалобы, а иногда и симптомы заболевания. В результате этого может случиться так, что врач обследует и лечит на основе поверхностных информации. В практике, однако, весь­ма нелегко согласовать требование минимальной психической вентиля­ции больного с временем врача.

Основным компонентом отношения больного к врачу является до­верие. Но приобретение доверия не вытекает только из психологической стороны отношений врача и больного, а имеет также и более широкую, общественную сторону.

Врач может приобрести доверие больного и установить с ним в основном положительный контакт, если удовлетво­рит его необоснованное требование об установлении или рекомендации нетрудоспособности.

Он может этим способствовать тому, что больные такого типа будут обращаться именно к нему и «доверие» к нему возрас­тет. Развитие таких отношений обычно вытекает из взаимного удовле­творения интересов с одной стороны врача, с другой стороны – боль­ных, которые могут оказать врачу какую-нибудь услугу, например, ис­пользовать свою профессию (ремонтные рабочие, ремесленники, работ­ники торговой сети и т. п.). Если подобных случаев становится слишком много, то от этого страдает действенное и фактически необходимое об­следование и лечение всех больных, которое должно проводиться в зави­симости от их заболевания, а не общественного положения или возмож­ностей.

Иное положение тогда, когда взаимоотношения вра­ча и больного имеют открытый характер купли – продажи (markettrans­action). Правила таких взаимоотношений заранее известны, они публи­кованы в прейскурантах медицинских манипуляций и закреплены в письменном или устном контракте, которые заключают врач и боль­ной на время предоставления лечебной помощи. Психотерапевты в этих условиях открыто говорят о значении больших и регулярно выплачива­емых гонораров для успешного лечения неврозов.

Практическая психологическая проблема возникает в тех случаях, когда врач заметит, что взаимоотношения между ним и больным развиваются неблагоприятно. Тогда врачу не остается ничего другого, как вести себя сдержанно, терпеливо, не поддаваться на провокации, не провоцировать самому и стараться спокойствием и пониманием постепенно завоевать доверие больного.

Таким образом создаем коррективный опыт, т. е. отрицательные проявления больного корригируем при помощи собственных положительных проявлений, например, терпеливостью, тактом и толерантностью.

И, наоборот, стереотипная, до сих пор, к сожалению, нередко стихийная, «естественная» реакция – злобой на злобу, иронией на иронию, беспомощностью на беспомощность, депрессией на депрессию – усиливает порочное и проблематичное отношение больного и возможности конфликтов и недоразумений возрастают. Та­кое поведение подходящим образом характеризует выражение: «подли­вать масло в огонь». При этом именно такая «естественная» реакция представляет напрасную трату времени, в то время как противоположный подход, т. е. принимать больного таким, какой он есть, экономит время врача и медицинских работников, хотя и требует большего самообладания и более глубокого знания взаимосвязей и значения коррективного опыта.