Закрытые повреждения мягких тканей

Закрытые повреждения мягких тканей - это повреждения без на­рушения целостности кожных покровов. Они делятся на ушибы, растя­жения, разрывы, сотрясения и сдавления.

Ушиб – это повреждение тканей и органов без нарушения целости кожи вследствие непосредственного кратковременного действия тупого предмета на тот или иной участок тела. Ушибы тканей и органов происхо­дят от падения или удара, о какой либо твердый предмет или от удара предметом. Он может быть и результатом кратковременного сжатия час­ти тела, т.е. конечности и головы.

Степень повреждения при ушибе зависит от величины и тяжести по­вреждающего предмета, силы удара или высоты падения, участка тела, подвергающегося удару, важности ушибленного органа и т.п. Ткани чело­веческого организма обладают неодинаковой резистентностью при их по­вреждении, одни ткани, как подкожно-жировая клетчатка, мало устойчивы. Другие, например, плотная соединительная ткань, фасции, апоневроз, не­рвы — очень резистентны. Кровеносные сосуды, имеющие плотные, элас­тичные стенки также обладают значительной сопротивляемостью.

Патологоанатомические изменения при ушибе разнообразны. Как и при всякой травме, в развитии и течении патологического процесса играет роль общее состояние организма, возраст больного, состояние его сосудов, свертываемость крови и т.д. При ушибе разрушается часть подкожно жирового слоя с его лимфатическими и кровеносными со­судами мелкого калибра, вследствие чего происходит кровоизлияние в ткани. Размеры кровоизлияний (экстравазатов) различны: от точечных — петехий, до больших скоплений крови, ограниченных мягкими тканями — гематом.

Гематома образуется при сильном и быстром кровотечении в тка­ни, под давлением. Особенно часто они образуются при пониженной свертываемости крови (гемофилии, авитаминозах и т.п.). Вытекающая кровь раздвигает мягкие ткани и пропитывает их. Если поврежден круп­ный сосуд, возможно возникновение пульсирующей гематомы и лож­ной аневризмы сосуда.

Кровоизлияния большей частью рассасываются. При рассасы­вании на периферии начинается образование сгустка, в то время как в центре все еще остается жидкая кровь. Затем развивается соедини­тельная ткань, прорастающая всю полость, и постепенно образуется рубец. Если кровь не рассасывается, то возможно образование, так называемой кровяной кисты, стенками которой является соединитель­ная ткань, а содержимым измененная кровь, которая при длительном существовании кисты может приобретать серозный характер. В со­единительной ткани могут откладываться известковые соли, происхо­дит петрификация. В полость гематомы может проникать инфекция экзогенным или эндогенным путем, гематома нагнаивается. При пет­рификации гематомы в мышцах развивается так называемый петрифицирующий миозит.

Клиническими симптомами ушиба являются припухлость, крово­подтек, боли, нарушение функции. Припухлость зависит от пропитыва­ния мягких тканей кровью, лимфой, воспалительным экссудатом. При­пухлость тем больше, чем рыхлее подкожно жировая клетчатка. Кро­воподтеки не всегда бывают одинаково выражены, они виды там, где кожа тонка, занимают большую площадь в тех участках тела, где имеет­ся рыхлая подкожная жировая клетчатка. Кровоподтек выявляется обыч­но на 2-3 день после травмы и имеет вид синего пятна. По мере всасы­вания элементов крови цвет кровоподтека меняется, он становится сине-­багровым, зеленым, желтым.

Боли при небольших ушибах незначительные. Чем больше площадь повреждения, чем больше сдавливаются нервные окончания, тем чув­ствительнее участок повреждения, тем сильнее боли. Сильные боли мо­гут вызвать состояние шока, например, при размозжении мягких круп­ных нервов и т.п.

Нарушение функции ткани или органа является результатом пропи­тывания их кровью и лимфой. При ушибах суставов нарушается функ­ция конечности, возможно развитие контрактур.

Общее состояние больного изменяется только при больших уши­бах и гематомах. В период рассасывания гематомы может наблюдаться повышение температуры. При нагноении температура тела повышается до 39 град. С. При обширных ушибах, особенно с повреждением сосудов и нервов, вследствие нарушения питания могут быть некрозы кожи и подлежащих тканей, сдавление нервов с расстройством их дви­гательной, чувствительной и трофической функции. При действии большой силы по касательной возможна обширная отслойка кожи. При обширной гематоме в центре припухлости может определяться флюктуация.

Лечение ушибов. В первом периоде (1-2 дни после повреждения) принимаются меры, направленные на прекращение кровоизлияния в тка­ни. С этой целью назначается холод на область ушиба, давящая повязка. Если ушиблена конечность, то необходимо обеспечить покой. При об­ширных ушибах накладывается гипсовая лонгета. Для улучшения оттока крови рекомендуется возвышенное положение конечности. При больших гематомах и гемартрозах необходимы пункция и отсасывание крови, вве­дение антибиотиков, наложение давящей повязки.

Во втором периоде (с 3 дня), когда острые явления уменьшаются, кровотечение в мягкие ткани прекращается, рекомендуется рассасываю­щая терапия: тепло, массаж, активные и пассивные движения. При боль­ших гематомах можно произвести разрез и дренирование полости. При нагноении гематомы показано вскрытие и дренирование.

Растяжения. При растяжении непрерывность ткани макроскопически не нарушает­ся, однако имеются микроскопические изменения в виде кровоизлияний и повреждении отдельных волокон (мышц, сухожилий). Клинически отмечаются боль, припухлость. Иногда кровоподтеки и нарушение функции. Лечебные мероприятия те же, что и при ушибах. При растяжении связочного аппарата суставов применяется иммобили­зация.

Разрывы. Клинически значимыми разрывами являются разрывы связок, сухожилий, мышц. Для выбора тактики лечения при разрывах связок, сухожилий и мышц важными факторами являются: 1) полный разрыв или частичный, угроза полного разрыва при неполном разрыве; 2) возраст пациента, физическая активность (трудовой анамнез, занятия спортом).

Разрывы связок суставов. Суставы снабжены прочным связоч­ным аппаратом, обладающим большой эластичностью. При воздействии на сустав быстродействующей силы, вызывающей чрезмерное сгиба­ние, разгибание или перерастяжение боковых связок, происходит растя­жение, надрывы и разрывы связочного аппарата. Сразу же после по­вреждения появляются боль, припухлость, гемартроз, кровоизлияние в мягкие ткани, нарушение функции сустава. В дальнейшем кровь всасы­вается, и явления травматического воспаления уменьшаются, но нередко долго еще остается отечность и ограничение подвижности.

При повреждении крупных суставов может разрываться внутрен­ний связочный аппарат. Часто к разрыву сухожилий присоединяется по­вреждение менисков (коленный сустав). Как последствие травмы в сус­таве могут образовываться свободные тела, так называемые суставные мыши.

Лечение состоит в обеспечении покоя, наложении давящей повяз­ки, иммобилизации сустава. Для удаления крови при гемартрозе произ­водится пункция сустава. После рассасывания кровоизлияний, но не ра­нее 3 недель, переходят к осторожным движениям, ЛФК. При поврежде­нии мениска или при наличии суставных мышей показана операция уда­ления менисков или свободных тел в суставе.

Разрывы сухожилий наблюдаются на месте их перехода в мышеч­ное брюшко или же на месте их прикрепления к кости. Отрыв сухожилия происходит, иногда, с частью кости, к которой оно прикрепляется, напри­мер, отрыв ахиллова сухожилия вместе с бугром пяточной кости. На­блюдается разрыв сухожилий при быстром, резком сокращении мышц и сопровождается значительным сокращением концов. Лечение — сшивание сухожилия, иммобилизация, ЛФК, массаж.

Разрывы мышц происходят от сильного сокращения или чрез­мерного растяжения их при подъеме тяжестей или при падении. Если разрывается мышца, измененная патологическим процессом, разрыв на­зывается патологическим. В таких случаях для разрыва достаточно даже небольшого усилия. Разрыв может быть полным и неполным. При не­полном разрыве дефект определить не удается, при полном - концы рас­ходятся, образуется диастаз. Основные симптомы те же, что и при ушибе: припухлость, боль, кровоизлияние, нарушение функции.

Лечение при неполных разрывах: покой, иммобилизация, холод. В дальнейшем массаж, рассасывающая терапия. При полном разрыве ре­комендуется операция — наложение шва и иммобилизация на 12-15 дней с последующим массажем и лечебной физкультурой. Разрывы мышц часто ведут к образованию рубцов, которые могут ограничивать движение конечностей. В этих случаях показано иссечение рубцов.

Разрывы фасций встречаются редко. Они возникают, обычно, от прямого удара в область фасции, покрывающей мышцу. В результате разрыва фасции образуется мышечная грыжа. Лечение в ост­ром периоде включает холод, покой. При образовании дефекта и мышеч­ной грыжи показана операция.

Растяжение или разрыв нерва наблюдается при закрытых повреж­дениях, переломах костей, вывихах. Клинически отмечаются расстрой­ства чувствительности и движений, (парезы, параличи).

Сотрясения приводят к значительным нарушениям функции тка­ней и органов, причем морфологические изменения отсутствуют или могут отмечаться мелкие кровоизлияния. Сотрясение может быть хроническим при работе с сильно вибрирующими инструментами, что рассматривается в курсе профессиональных заболеваний. Сдавление в виде травматического сжатия конечности относится к очень тяжелым повреждениям и проявляется характерными клинически­ми признаками.