Медикаментозная терапия

Эрадикация БГСА.

• Этиотропная терапия – бензилпенициллин, ампициллин, амоксициллин, комбинированные средства – амоксициллин+клавулановая кислота (аугментин), ампициллин +сульбактам (уназин)

 

- В течение 10 дней бензилпенициллин по 100000–150000 ЕД, подросткам по 500000–1000000 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно с последующим переходом на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики.

- бензатин бензилпенициллин

Затем больной переводится на лечение бициллином-5, который назначается 1 раз в месяц.

 

• При непереносимости бета-лактамных антибиотиков – макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, эритромицин) и цефалоспорины (цефалексин, цефазолин и др.).
• При непереносимости бета-лактамных антибиотиков и макролидов – линкозамины (линкосамины) – линкомицин, клиндамицин (далацин С)
• Длительность терапии – 10-14 дней, с переходом на вторичную профилактику

Подавление активности воспалительного процесса.

Характер, длительность, выбор средств зависят от состояния ребенка, степени активности и глубины иммунного воспаления, индивидуальных особенностей пациента (непереносимость ряда препаратов, выраженность их побочных действий и т.д.).

При остром течении заболевания (при II и III степени активности ОРЛ) с наличием яркого и умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной или умеренной активности (СОЭ 30 мм/ч) показан преднизолон в СД детям – 0,7-0,8 мг/кг, взрослым – 15–– 20 (30) мг/сут) в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (обычно 2 недели). ГКС назначаются равномерно в течение дня, при этом последняя доза принимается не позже 18 часов. Затем дозу постепенно снижают, постепенно, начиная с вечерней дозы, на 2,5 мг каждые 5–7 дней вплоть до полной отмены. Общая продолжительность курса терапии –– 1,5–2 мес, при тяжелых кардитах – до 10-12 недель. Затем – НПВС.

ГКС показаны также всем пациентам из группы риска по формированию клапанных пороков сердца.

При слабо выраженном ревмокардите, ревматическом артрите без кардита, минимальной активности процесса (СОЭдо 30 мм/ч), необходимости длительного лечения после стихания высокой активности и отмены ГК, повторной ОРЛ на фоне ревматического порока сердца показан диклофенак 2–3 мг/кг/сут (подросткам –– 75–150 мг/сут) в 3 приема в течение 1,5–2 мес. При необходимости продолжительность курса лечения диклофенаком можно удлинить до полной нормализации оказателей воспалительной активности (3–5 мес).

При I степени активности острой ревматической лихорадки в качестве противовоспалительных препаратов назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.

Используются диклофенак натрия (вольтарен, бетарен и др.), ибупрофен

Показания

• Слабо выраженный вальвулит
• Минимальная активность процесса (СОЭ < 30 мм/час
• После снижения активности при отмене ГКС
• При повторной ОРЛ на фоне ХРБС

Эти препараты подавляют биосинтез простагландинов, а в низких концентрациях – агрегацию тромбоцитов. Обладают противовоспалительным, аналгезирующим и антипиретическим действием.Их назначают из расчета 2 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема. Курс лечения – 1-1,5 месяца.

Возможные побочные реакции: головная боль, аллергические реакции, носовые кровотечения, микрогематурия.

 

Симптоматическая терапия.

1. Для уменьшения вероятности развития дистрофических процессов в миокарде, особенно при повторной ОРЛ на фоне ревматических пороков сердца дополнительно рекомендуются кардиотрофическая терпия:

– аспарагинат калия и магния (панангин, аспаркам), витамин В6 с магнием по 1 таб 3 раза в сутки в течение 1 мес,

– антиоксидантный комплекс (витамины А, Е, С) –– 3–4 недели,

– рибоксин: в/в по 5–10 мл на физрастворе –– 5–10 дней, 2) внутрь по 2–3 таб в день –– 2–3 недели,

– милдронат: 1) в/в (от 2 до 5 мл), 2) внутрь по 1–3 капс. Улучшает трофику миокарда, улучшает микроциркуляцию в миокарде и ЦНС,

– неотон (фосфокреатин) –– нормализует энергетический обмен в клетках миокарда и ЦНС –– в/в капельно в течение 4–5 дней по 1 г в сутки,

– актовегин (солкосерил –– улучшает метаболизм в миокарде и клетках ЦНС ––– по 1–2 драже в сутки или в/в по 2–5 мл на введение –– 5–10 дней,

– инозин 0,6– 1,2 г/сут в 3 приема в течение 1 мес.

 

2. При наличии застойной сердечной недостаточности при ОРЛ и ревматических пороках сердца применяют лекарственные средства в дозах и по схемам, аналогичным при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии:

– диуретики: петлевые– фуросемид: 1-3 мг/кг/сут в течение 2-3 дней; калийсберегающие – спиронолактон: 3-5 мг/кг/сут в течение 3 недель;

– ИАПФ

– бета–адреноблокаторы,

– сердечные гликозиды: дигоксин из расчета 0,04-0,05 мг/кг. Доза насыщения распределяется на три дня, затем назначается поддерживающая доза (1/5 от дозы насыщения) до снятия клинических симптомов сердечной недостаточности.

– кардиотрофные препараты – аспаркам (панангин) по 1 табл. 2-3 раза в день в течение трех недель; по показаниям – в/в курс неотона (креатинина фосфат);

антиоксиданты (антиоксикапс, аевит, рыбий жир, эйконол и др.) по 1-2 капс. утром в течение 3-4 недель.

 

3. При клинических проявлениях малой хореи дополнительно назначают:

ноотропы: пирацетам (ноотропил) – 0,2-0,4 г 2-3 раза в сутки, курс до 2 месяцев;

анксиолитики (транквилизаторы): алпразолам (ксанакс, диазепам) – 0,25 мг 2 раза в сутки, 10-14 дней, или нейролептики: тиоридазин (сонапакс, меллерил), аминазин – дошкольникам 10-20 мг/сут, школьникам – 20-30 мг/сут, 10-14 дней.

Противосудорожные: карбамазепин 0,6 гр/сут

 

Важнейшим компонентом комплексной терапии детей и подростков с ОРЛ является санация очагов стрептококковой инфекции, прежде всего хронического тонзиллита. Консервативная терапия не всегда дает желаемый эффект, поэтому при упорном декомпенсированном варианте течения хронического тонзиллита в дальнейшем показана тонзиллоэктомия. Она проводится в подостром периоде заболевания, т.е. не ранее, чем через 3-4 месяца после начала атаки.

II этап