Б) Общие методические указания по восстановлению речи у афазиков

В процессе логопедических занятий с афазиками следует учитывать следующую закономерность, отмеченную Ивановым-Смоленским. «...При обратном развитии широко ирра-диироваяного охранительного торможения оно дольше всего задерживается не только в наиболее поздней в эволюционном отношении, но и в наиболее травматизированной области, а также и в наиболее тесно связанных с ней в функциональном отношении областях». Торможение иногда распространяется и на подкорку – нарушается голос, дыхание и т. п.

Вследствие этого в тяжёлых случаях у афазика наблюдается повышенная эмотивность, бурные аффективные вспышки, мучительные переживания. В лёгких же случаях это проявляется в некотором понижении трудоспособности корковых клеток, патологической лабильности нервного возбуждения и повышенной его истощаемости (раздражительная слабость, быстрая утомляемость, трудность концентрации и тому подобные неврастенические явления).

Новые речевые связи в коре при наличии речевого опыта формируются на основе речевых раздражителей не посредством вновь постепенного проторения путей между двумя очагами, а на базе уже имеющихся речевых связей, сформировавшихся в определённые системы. В этом случае связь может возникнуть сразу.

Восстановление речи у афазиков начинают лишь тогда, когда острые явления болезни, вызвавшие афазию, прекращаются и больной находится в сравнительно спокойном состоянии. В случае афазии чисто механического происхождения (ранение на войне) следует выждать полного излечения самой раны и исчезновения головных болей и судорог.

Чем раньше начинается восстановительная работа, тем успешнее её результаты. Но и при значительном запоздании её всё же получаются удовлетворительные результаты. Так, Флоренская приводит случай раненого с полной моторной афазией. Он начал заниматься 23 месяца спустя после ранения и потери речи. В результате 15-месячных занятий он мог объясняться устно, читать и писать без затруднения в подборе слов и без аграмматизмов. Осталась лишь некоторая замедленность речи.

Вначале логопедические занятия очень краткие (несколько минут), чтобы не вызвать у больного утомления и осложнений в мозгу. В этот период работа ведётся под тщательным наблюдением врача, а первые занятия – даже в его присутствии. Контакт с врачом поддерживается и в дальнейшем.

Продолжительность логопедических занятий 30–45 минут, и не реже 3 раз в неделю, но с индивидуальным учётом утомляемости, для групповых замятий – 45–60 минут.

Многое для психотерапии используется из комплексного метода обучения взрослых заикающихся. Должен быть соответствующий речевой материал для чтения и письма и пр.

Вследствие отсутствия вполне чистых форм афазии методы комбинируются.

В начале заболевания афазия всегда проявляется в форме тотального нарушения речи – теряется и экспрессивная и имп-рессивная речь. С течением времени разлитое торможение очага концентрируется и выявляется относительно чистая форма афазии.

Так как афазия включена в патологический синдром, то и восстановительная методика должна представлять собой сложный комплекс приёмов, воздействующих на разнообразные стороны этого синдрома, учитывая в первую очередь основную форму речевого поражения.

Во всех случаях афазии развитие фонематического слуха, звукового анализа слова является обязательным, равно как и работа над словарём и грамматическим строем речи.

Существенным и часто необходимым средством восстановления речи у афазиков является широкое использование сохранных анализаторов в плане компенсации, обходных путей.

Одновременно логопед должен разнообразными средствами добиться активной речи у афазика (повышение интереса, эмоций, создание соответствующих жизненных ситуаций и т. п.) и тем самым растормозить нарушенность речевых систем.

В восстановительной работе с афазиками при любой форме дефекта следует возможно шире использовать активный для них речевой материал (разговор на интересующую их тему, выполнение поручений по приказам речью, ответы на вопросы бытового характера и т. п.). Как и в отношении заикающихся, большую роль здесь играет психотерапия – воспитание спокойного отношения к дефекту, уверенность в преодолении его, подбадривание, тактичное подсказывание и т. п.

Насколько разнообразны проявления афазии, настолько же должны быть разнообразны и гибки логопедические подходы и приёмы. В одних случаях (более лёгкие поражения мозга) речь достаточно успешно восстанавливается путём тренировки в разговоре, чтении и т. п., в других же случаях (тяжёлые разрушения мозга) требуются скрупулёзные детальные упражнения в произнесении или осознании самых простых слов, состоящих вначале из одного звука или слога. В этих случаях взрослый больной радуется до слёз всякому успеху, будь это подражание мычанию коровы и т. п., и у него отнюдь не «ущемляется», как полагают некоторые, «достоинство человека». Всё зависит от инивидуального подхода, в основе которого лежит учёт возможностей афазика.

Чем теснее в определённой области деятельности афазика мышление связано с речевым выражением, тем в большей степени оно страдает именно в данной области. Этим объясняется, что мышление афазика нарушается неравномерно в разных областях знания. Логопед должен учитывать такое своеобразие и начинать восстановительную работу, связанную с менее нарушенной областью мышления, что облегчит и речевые успехи. В период улучшения речи у афазиков нередко появляется заикание. Это устраняется специальными методами, причём в таких случаях рецидивов не бывает.

Степень и сроки восстановления речи у афазиков зависят от многих причин: 1) характера и степени поражения мозга (например, плохая реституция приписывается поражению обоих полушарий), речевого статуса до заболевания, 2) личности афазика, 3) условий и методов восстановления речи, 4) величины промежутка времени между заболеванием и началом логопедической работы.

В наиболее лёгких случаях речь восстанавливается полностью, иногда даже сама по себе в пределах 1–3 месяцев. В тяжёлых же случаях восстановление возможно только при помощи логопеда (в некоторых случаях и врача), длится многие месяцы (до 2–3 лет) и, как правило, не даёт полного восстановления речи – новая речь будет отличаться от бывшей рядом отрицательных своеобразий: замедленностью, конкретностью, примитивностью стиля, грамматической упрощённостью, а также затруднённостью в понимании обращенной речи. Чем шире ведётся специальная работа над речью, тем интенсивнее одновременно происходит её восстановление на базе вновь воспитанных связей. Оба процесса взаимодействуют.

Существенную помощь в борьбе за успех оказывают полный контакт логопеда с афазиком и максимально сознательное участие афазика в этой борьбе, а также активная и правильная помощь окружающих.

Восстановление речи у афазиков достигается двумя взаимодействующими процессами – самостоятельным улучшением речи и логопедическими занятиями.

В каждом конкретном случае любой афазии встречаются нарушения разнообразных сторон речи, в разных комбинациях. Поэтому излагаемые методы восстановления речи при афазиях приходится в каждом отдельном случае и на каждом этапе работы в какой-то мере модифицировать в плане увязки со всем синдромом нарушения и личностью больного, динамикой восстановления и общим поведением афазика.

Восстановление речи складывается из работы 1) над основным дефектом речи, путём воспитания правильного артикулирования, 2) над восстановлением полноценной психики как в области интеллектуальной по преимуществу, так и в сфере эмоционально-волевой, в частности ъ поднятии психического тонуса афазика (психическая ортопедия).

Выбор метода определяется предшествующим тщательным неврологическим, физиологическим, психологическим и лингвистическим исследованием афазика, в результате которого устанавливается не только нарушенное, но и сохранное (в виде остатков речевых навыков в целом и их компонентов).

Опираясь на уцелевшие остатки речи, укрепляя их, логопед постепенно расширяет речевую функцию и таким образом воспитывает новые недостающие речевые навыки.

Как и в других случаях логопедической работы, и здесь следует руководствоваться принципом установления активной рабочей позы, свойственной нарушенному органу (не требовать вытягивания вперёд губ, а предложить свистнуть) и богатой афферентации действия как с центра, так и с периферии. Необходимым элементом занятий с афазиками являются упражнения, соответствующие трудовым актам, или трудоподобные процессы, лечебная физкультура. Последняя особенно эффективна при нарушениях тормозного характера – снимается угнетение механизмов речи.

При афазиях, возникших в результате поражения мозговой, не регенерирующейся ткани, логопедическая работа состоит в перестройке самой речевой функции: создаются новые динамические речевые стереотипы, новая структура речевых процессов, которыми и будет пользоваться афазик.

Ю.А.Флоренская рекомендует начинать занятия с афазиками с психической ортопедии, с работы над высшей формой речи – с чтения, успехи в котором создают почву для более быстрого и успешного регулирования более элементарных форм речи – артикуляции, голосообразавания, моторики, ритмики, звукопроизношенйя и пр. В данном случае более молодая мозговая система ('неокинетическая) регулирует более древнюю и грубую систему (палеокинетическую). Подобная работа подготовляет восстановление речи, а иногда и восстанавливает её полностью.

В этом же плане занятия с афазиком проводятся в форме разговора, вопросов – ответов, рассказов из жизни, по картинам и т. п. Такие занятия организуются в жизненных ситуациях, на основе интереса, доступности и посильности речевого материала (учитываются индивидуальные особенности больного). В лёгких и свежих случаях подобный метод часто даёт положительные результаты. В большинстве случаев при этом приходится заниматься и коррекцией звуков, и постановкой некоторых из них.

В неподдающихся при данном методе случаях применяется путь снизу вверх. Погибшие высшие интеграции (координации), обобщённые звукопроизносительные стереотипы восстанавливаются путём воспитания конкретных артикуляторных движений, вначале в форме опорных реальных звуков, затем – опорных фонем.

Существенным при ликвидации моторной афазии является восстановление стереотипа слова, так как в нём заключается, как показано проф. Занковым, связь между речевой моторикой и общим сознанием значения слова, причём необходимо увязывать акустические, оптические и кинестетические стереотипы слова. Восстановление артикуляторной речи у моторного афазика проводится в плане сознательных речевых процессов, и лишь в конечном результате речь снова закрепляется в форме автоматизированного навыка. Систематическое сравнение вновь воспитываемого с уже имеющимся речевым фактом является чрезвычайно эффективным методическим приёмом: уточняется, дифференцируется не только новое, но обогащается и укрепляется старое. Ввиду того, что моторные афазии сопровождаются расстройствами импрессивной речи, одновременно с ликвидацией моторной афазии ведётся работа по развитию понимания речи, уточнению содержания слова и т. п. (см. «Сенсорная афазия»).

Методические приёмы при разных формах моторной афазии.

При апраксии артикулирующих органов предметные и инстинктивные действия в естественной ситуации выполняются нормально (глотание, облизывание губ во время еды, свист для призыва собаки, задувание догорающей спички и т. п.); хуже, а иногда и совсем не выполняются эти движения по приказу, вне этой ситуации (ни сопряжённо, ни отражённо). В отрыве же от прямого действия, т. е. от привычного практического действия, они совсем не получаются.

При оральной апраксии все артикуляции переводятся на сознательные движения, сначала без зеркала, а затем перед зеркалом. Начинают с показа (на вопросы и приказы) крупных частей тела (рук, головы и т. п.), а затем частей звукопроизноси-тельного аппарата, который у многих более всего нарушен.

При оральной апраксии у взрослых наиболее затруднительны те произвольные движения, которые ближе всего к лизанию и сосанию –движения губ и языка (Флоренская). Вот почему при афазиях и дизартриях труднее всего образуются губные звуки. Оральные апраксии очень стойки.

Для воспитания нужных артикуляций исходят из сохранившихся прямых действий. При производстве их предлагают перед зеркалом наблюдать за формой и последовательностью всех отдельных движений, из которых складывается действие в целом. Например, при еде рот закрыт, губы сомкнуты, прижимаются друг к другу своими красными частями (дать пощупать их), затем губы расходятся, нижняя челюсть опускается вниз (щупают её), и рот раскрывается, после чего нижняя челюсть поднимается вверх (ощупывание), губы смыкаются (ощупать), и рот снова закрывается. После этого производится условная еда сопряжённо, отражённо и, наконец, самостоятельно по заданию логопеда перед зеркалом и без него (воспитывается опора на кинестетическое чувство).

Если требуемые движения упорно не образуются, то формированию их помогают пальцами. Например, афазик Н. не мог сдуть с ладони ватку, потому что широко раскрывал рот. После того как несколько раз пальцами придерживали его губы в форме рупора, он овладел нужным движением. Правильно дыша в спокойном состоянии, по заказу вначале он не мог дунуть на ватку, зажжённую спичку. Для оформления губ в трубочку помогло дутьё в музыкальную или бумажную трубу. После нескольких довольно энергичных нажимов рукой на брюшной пресс с показом дыхания он научился произвольно выдыхать.

Исходя, таким образом, из сохранных практических движений, постепенно воспитываются артикуляции звуков, начиная с гласных. Сперва поют мелодию на звук а, с постепенным укорачиванием его. Полезно вначале же вызвать эти звуки в осмысленно-эмоциональном выражении их в соответствующей ситуации: аи – с испугом, ох – со стоном, ух –с ударом топором, молотом и т. п. В дальнейшем произносится лишь первая часть междометия. Воспроизведённый звук закрепляется и обобщается буквой. В этом же плане произносятся звукоподражания му, мэ или короткие слова – на, но и отдельные звуки-сигналы с, ш и т. п.

Связь с буквой тем более важна, что у афазиков часто наблюдается распад связи звука с буквой. По букве произносят звук. Произнесение увязывается с осознанным дыханием и использованием дыхательных игр, задуваний на руку и т. п. Далее – осмысленное сочетание гласных (уа, ау) с инсценировкой, показом картинки.

В таком же плане воспитываются согласные звуки, начиная с более простых артикуляций, тесно связанных с имеющимися предметными движениями, хорошо видимые в зеркале и удобные для ощупывания (п, б, м, ф, в). Механическая помощь для п – губы сжимаются пальцами и быстро раздвигаются с нажимом на живот; для ф, в нижняя губа закусывается.

Заставлять афазика сразу же произносить звуки по слуху бесполезно: старые структуры разрушены, и, кроме утомления и отчаяния, ничего не получится. Легче произнести, хотя бы искажённо, слово или короткую фразу: они связаны с большим числом сохранных раздражителей коры.

¹ Предварительно и одновременно с восстановлением звуков следует проделать уже изложенную для занятий с косноязычными мимико-артикуляторную гимнастику, а также гимнастику неречевого типа, дробным анализом их. И в этом случае выгодно начать с осмысленных простых звукосочетаний, постепенно вычленяя воспитываемый звук: Пай мальчик (улыбаясь). Афазик повторяет лишь па, но осознаёт так слово, затем п – а, п – п – п – с опорой на письмо. Если и это не удаётся, то воспитывается изолированный звук, по возможности вначале опредмеченный (м – мычание, х – зевок, р – рычание, с – призывной ениют сквозь зубы и т. д.). Звук постепенно сочетается с гласным, возможно скорее включаясь в слово. Произнесение слова – радостное событие для афазика, могучий стимул к дальнейшей работе.

Очень часто дело тормозится персеверацией звуков, которые навязчиво произносятся при попытке издать какой-либо новый звук. Например, при застрявшем звуке ль получается ля льти-ляю вместо я читаю. Тогда нужно искать новых подходов (опора на букву, артикуляционную схему и т. п.). Особенно важно создать у афазика бодрое настроение для преодоления персеверации, тем более, когда он сам замечает её и тяготится ею.

В процессе овладения словом проводится анализ слова для осознания смыслоразличительной роли фонем, особенно оппозиционных. На этой же стадии преодолевается упорное и тягостное смешение сходных артикуляций (т – д – н – л – р и т. д.) путём детального анализа их физиологических и смысловых различий. После овладения твёрдыми согласными, изолированно и в словах, воспитываются мягкие согласные с выяснением смыслоразличительной роли мягкости и твёрдости.

С пользой применяются (особенно в трудных случаях) издавна практикуемые наглядные алфавиты: прежде чем произнести или написать, афазик смотрит на артикуляционную схему данного звука (см. в главе «Косноязычие»).

При эфферентной моторной афазии Лурия отдельные звуки легко повторяются, но чрезвычайно затруднены слияния звуков в слоги и слогов в слова. Это происходит вследствие патологической инертности процессов артикуляции и распада внутренней речи, тормозящих переключение с одного акта на другой (у афазика персеверирует первый звук или слог). В таких случаях применяются в педагогике способы опоэтизирования, осмысления отдельных слогов, составляющих слово, например, м + у – мычание коровы – му; му -f- xa – мычание коровы, затем смех. Сокращая паузы, афазик произносит требуемое сочетание, после чего оно связывается с соответствующим смыслом. Иногда слиянию помогает произношение каждой части на разных регистрах (О. П. Кауфман). Помогает и такой приём: сначала произносится с ударением гласный скелет слова (о – а), затем предлагается повторить всё слово (нога). Помогает в случаях затруднений плавного перехода с одной части звукосочетания на другую или при задержке на артикуляции согласного звука вспомогательная сигнализация жестом (Лурия): ба – жест растягивания углов рта, бо – жест округления губного отверстия и т. п.

Общим и обязательным приёмом борьбы за правильную структуру слова и сочетание его отдельных частей является звукосмысловой анализ слова. В результате его и создаются чёткие звуковые стереотипы слова. С усвоением отпадают указанные затруднения. В отличие от школьного анализа афазик анализирует слово с использованием всех доступных ему вспомогательных средств (зеркало, ощупывание и проч.). Широко используется разрезная азбука. Главный упор делается на фиксацию последовательности артикуляции и слогов. Очень полезен анализ порядка звуков (и букв) в словах с одинаковыми звуками, но различно расположенными (липа – пила, полка – лапка). Здесь рекомендуется складывание слов из подвижных букв или слогов, чтение, письмо.

Для восстановления словесных стереотипов (у афазиков часто расщепляются смысловая и звуковая стороны слова), слова анализируются по их морфологическому составу (выделяется корень, подбираются гнёзда однокоренных слов и т. п.). Так как у моторных афазиков, особенно при эфферентной афазии, выпадает по преимуществу связная речь (даже при наличии отдельных слов, он не может связать их ib предложение), то по восстановлении слов надо воспитывать навыки образовывать предложения обязательно со сказуемым, преодолевая телеграммный стиль. Фразы составляются на основе наблюдаемых инсценировок, картин или собственных действий (оречевление их): собака бежит, мальчик упал, я сижу и т. п. Постепенно фразы усложняются (вводится дополнение, затем обстоятельство и т. д.). Применяются схемы-рисунки и текстовые схемы, в которые надо вставлять недостающие слова.

При телеграммном стиле рекомендуется также составлять предложения по опорным словам (двум-трём).

Много усилий требует и борьба с аграмматизмами. Работа над развитием речи ведётся в плане обучения родному языку.

Не меньше энергии надо употребить афазику и логопеду для преодоления эмболофразий, которые упорно задерживают свободное течение речи. Чтобы затормозить их, иногда приходится на некоторое время запрещать афазику отвечать словами и предлагать вместо них пользоваться жестом, кивком головы и т. п.

Уже давно при восстановлении речи у афазиков применяется принцип привлечения возможно большего числа анализаторов для восстановления соответствующих кортикальных обобщённых связей, по преимуществу оживляющих старые, а иногда и создающих новые представления явлений действительного мира и соответствующие образы слов. Чем интимнее явления жизни (предметы, действия) были связаны с личностью афазика, тем легче восстанавливаются их словесные обозначения. Поэтому, чтобы помочь афазику воспроизвести слово часы, ему показывают их снаружи и изнутри (открывают и закрывают крышки), заводят их, дают послушать их тиканье, прячут и вынимают их из кармана или надевают на руку, дают ему самому проделать ряд обычных манипуляций с часами. На известной стадии такого знакомства с часами у афазика восстанавливается в той или иной мере связь (прямая или обходными путями) между предметом и его словесным обозначением – и он произносит слово часы. Этот метод эффективен и в отношении сенсорной, а также амнестической афазии.

Роль разных анализаторов (восприятий) в этом процессе не одинаково эффективна. Ф.С.Розенфельд показала, например, что слова увязываются с обозначаемыми ими предметами и закрепляются за ними значительно лучше при помощи активных осязательных восприятий, чем при помощи зрительных. Особенно ярко это преимущество проявляется, когда афазик ощупывает предмет с закрытыми глазами: последовательно (сукцессивно) анализируются все доступные руке свойства предмета (форма, размеры, вес, материал, поверхность, температура, твёрдость, пластичность и т. п.). Взаимосвязь анализа и синтеза в этом действенном познавательном процессе прочно цементирует связь предмета со словом.

Отсутствие зрительных восприятий стимулирует осязательный анализ, активизирует мыслительные процессы (сравнение, анализ, память, умозаключение). При ощупывании психическое напряжение столь сильно, что афазик начинает произносить некоторые слова или пользуется мимико-жестикуляторной речью. Последняя логопедом связывается с соответствующим словом, и возрождённые слова закрепляются упражнениями. Такой приём последовательного (сукцессивного) восприятия благоприятствует правильному усвоению предмета и прочному закреплению словесного образа, названия. Зрительно же предмет схватывается сразу (симультанно), в целом, 'без выделения его особенностей, с преимущественной фиксацией цвета, причём афазики воспроизводят такие слова, как красное, вкусное и т. п., не называя самого предмета. «Слово, не закреплённое действием, недостаточно увязывается с образом предмета» (Розенфельд). Оно хуже воспроизводится и быстрее забывается. Осязательная интеграция словесных образов содействует выработке обобщений, абстракций. В этом ярко сказывается роль познающей руки человека, а также связь 2-й сигнальной системы с 1-й.

Методика активного осязания. Афазику завязывают глаза и предлагают узнавать и называть разнообразные предметы, ощупывая их руками, указывать их свойства (см. выше). Следует широко использовать сравнительный момент, предлагая афазику сначала резко контрастные или одинаковые в том или ином отношении предметы (маленький – большой, лёгкий – тяжёлый, деревянный – металлический, гладкий – шероховатый и т. 'п.). Предъявляемые предметы должны быть хорошо известны афазику в его прошлом опыте. Начинать надо с наиболее обиходных вещей, небольших по размеру (удобнее ощупать в целом). В дальнейшем берутся предметы с менее резкими различиями.

Одновременно с этим афазики упражняются в узнавании предметов и без сопоставления их. После такого анализа и названия предмета обязательно включается и зрение, которое дополняет образ предмета и обогащает содержание восстановленного слова. В процессе называний, при затруднениях, логопед помогает афазику подсказыванием первого звука, слога.

При занятиях с моторными афазиками следует возможно раньше перейти к письму хотя бы левой рукой, если парализована правая,– это содействует выработке артикуляции. Но если правая рука и не парализована, всё же полезно упражнять здоровую левую руку; это содействует образованию новых звуко-произносительных структур и обходных новых путей в правом полушарии. Начинают со списывания, затем делается запись под диктовку заученных слов и т. п. Одновременно упражняют и в чтении: из имеющихся у афазика звуков, записанных на отдельных карточках, составляются для него слоги, которые затем читаются им. Для заучивания слов употребляются карточки (на одной стороне – слово, а на другой – рисунок предмета). Афазик не только повторяет вслед за логопедом слово, но и называет его по требованию логопеда. Картинки побуждают к произвольной речи. Но настоящая произвольная речь будет тогда, когда он выскажет словами свои потребности, уже не глядя на картинки. Основная задача – научить афазика (хотя бы и аграмматично) разговаривать с другими о своих потребностях. Ответы всегда даются в полной форме. Нужно упражнять в устных ответах на продиктованные вопросы по прочитанному уже тексту. Трудные мыслительные процессы афазик должен проделывать, оречевляя их вслух, что содействует развитию мышления. Одновременно воспитываются навыки в грамматически правильной речи.

Одной из задач восстановления речи у моторных афазиков является растормаживание речи, т. е. путём воспроизведения образов хорошо известных ему представлений оживление соответствующего двигательного образа слова. Для этого, например, Правдина и другие логопеды пользуются яркими картинками (отдельными или в книгах, журналах), которые могут заинтересовать афазика, а главное – вызвать у него воспоминание о чём-либо родном, близком, его личной жизни, профессии и т. п. Афазику предлагается назвать что-нибудь из рассматриваемого,

Слова появляются и самостоятельно. Случается, что на одном только таком занятии у него неожиданно появляются 30–40 слов.

Растормаживанию способствует называние автоматизированных рядов (прямой счёт, названия по порядку дней недели, месяцев, алфавита, заученных до болезни стихов, слов известной песни). Такие занятия увлекают афазиков.

После усвоения прямого счёта переходят к называнию цифр вразбивку, счёту через один, обратному счёту, усвоению таблицы умножения и т. д. Когда в результате таких занятий укрепится способность торможения парафазической речи, переходят к слуховым диктовкам (при всех словесных заданиях чтение с лица исключается): повторение со слуха отдельных звуков, слогов, слов, коротких фраз. Фразы диктуются многократно целиком, а не по словам; афазик тоже повторяет их несколько раз до уразумения их смысла. Используются письмо и чтение. Полезны упражнения в раскладывании и складывании слов из букв разрезной азбуки, а также изучение алфавита по разрезной азбуке и складывание.

Постепенно механическое повторение сменяется осмыслением повторяемого, появляется понимание своих ошибок. Правдина подчёркивает целесообразность использования при речевой работе арифметического материала. Он удобен ввиду разнообразия фразовых структур и доставляет 'большое удовлетворение афазику в смысле осознания своей способности к такому утилитарному навыку, как счисление.

Замедленность речи преодолевается практикой на скороговорках. По мере восстановления речи содержание и форма речевого материала усложняются, достигается более высокий уровень речи-мышления. Чтение и письмо ведутся в увязке с развитием устной речи.

Наиболее эффективным в смысле напряжения энергии афазика и результативности её (сравнительно с учебными упражнениями) является трудтерапия, увязанная, с речью.

При афферентной афазии помогают вспомогательные оптические или оптико-кинестетические схемы и даже словесное объяснение артикуляции данного звука.

Без особенных затруднений осуществляется и переход от отраженной речи к самостоятельной. Главное – овладение артикуляцией.

При нарушении слияний звуков в слоги, слогов в слова, слов в фразы особенно тщательно упражняются в звуковом анализе с указанием последовательности звуков (букв) в слове, слов в предложении. Затем афазики заполняют буквенные пропуски, подбирают «гнёзда» однокоренных слов, производят морфологический анализ их, пишут слуховые диктовки и т. п. И здесь широко используется разрезная азбука.

Для развития фразовой речи в смысле последовательности слов составляют фразы по опорным словам, по схематическим рисункам, например: «Охотник прицеливается, птица падает – охотник убил (застрелил) птицу». Этому же помогают вопросы: кто охотился? Что сделал охотник? Кого он убил? и т. п.

Восстановление речи у афазиков-тюлиглотов (владеющих несколькими языками) протекает своеобразно – по принципу меньшей устойчивости более молодого: позже усвоенный иностранный язык раньше и глубже разрушается и позже восстанавливается. Однако это правило имеет много исключений: нередко более живучим оказывается не родной, а иностранный язык, сравнительно поздно приобретённый, в силу эмоциональной, интимной установки на этот язык, особой жизненной значимости его для говорящего, окружения или вследствие овладения им путём письма и чтения (проф. Смирнов, Минковский). Известны случаи, когда у нерусских бойцов Великой Отечественной войны, знавших русский язык, последний восстанавливался лучше родного.

В одних случаях восстановление родного языка идёт за счёт разрушения другого, и наоборот: восстановление одного способствует оживлению другого. Так, немецкий солдат, усвоивший в 1918 г. в плену английский язык и затем основательно забывший его, после ранения в голову в Испании в 1930 г. неожиданно заговорил по-английски, причём с лучшим акцентом, чем раньше. По мере восстановления немецкого и испанского языка английский стал тускнеть. Наоборот, русский учитель английского языка при афазии совсем забыл английский язык и в небольшой степени удержал родной язык. При восстановлении русского языка путём обучения самостоятельно восстановился в такой же степени и английский язык.

Основной чертой всей работы над речью афазиков является построение их речи воспитанием новых условных связей в коре (речевая функция «перестраивается», как говорит об этом проф. Лурия) и осознаванием речевого акта во всех его деталях.

Для успеха работы необходимы прежде всего желание и активный интерес афазика, отсутствие у него при обучении речи утомления, методически правильно поставленная, интересная и разнообразная для него работа. Но если у афазика наблюдается отрицательное отношение к обучению, что бывает очень редко, то следует или прекратить обучение, или сделать перерыв (относится к взрослым).

В результате логопедических занятий при моторной афазии нередко всё же остаются следы телеграммного стиля, жаргоно-фразии.

О расстройствах письма и чтения и их восстановлении изложено в главах «Аграфия» и «Алексия».