В) Сенсорная (акустическая) афазия

Сенсорная афазия – это акустико-гностическое расстройство речи, вызываемое поражением речевых зон в задне-верхнем отделе височной области (задние отделы полей 42-го и 22-го Бродмана).

При сенсорной афазии происходит или нарушение синтеза и анализа в слухоречевом анализаторе или затруднение в передаче нервных возбуждений из 11-й сигнальной системы в 1-ю.

В зависимости от локализации проявляются некоторые своеобразные симптомы, не дающие, однако, права на выделение их в самостоятельные формы афазии, как это имело место в классической классификации их.

Во всех случаях при относительной сохранности элементарного слуха нарушен фонематический слух,» а следовательно, и звуковые дифференциации, стойкость звуковых рядов и т. п., в результате чего не улавливаются фонемы и значение слов – нет понимания речи окружающих. Экспрессивная речь резко ограничена, деформирована и не осознаётся афазиком, следовательно, и не контролируется им.

Письмо и чтение нарушены. Мышление расстроено, но внутренняя речь относительно сохранено (Анантев). Сохраняетсямимико-жестикуляторная речь, как продукт более древних и стойких мозговых структур. Основной признак этой афазии – расщепление звука со смыслом.

Сохранившиеся обломки экспрессивной речи обычно носят характер вводных или замещающих слов и выражений (ну вот, как же это сказать-то, вот так вот и т. п.). Но грамматический строй речи, структура предложений и связи между ними относительно лучше сохранены.

В начале болезни (в тяжёлых случаях) часто наблюдается жаргонофразия. Она состоит из искажения слова смешением акустически сходных звуков или слогов, вставок или пропусков их (я вижу на лице вместо на крыльце, дети пилют вместо поют и т. п.).

В результате фонематических нарушений страдают чёткость и константность звучания речи, что в свою очередь усиливает расщепление смысла и звука. Поэтому сенсорный афазик плохо различает коррелирующие (оппозиционные) звуки. Речь его изобилует двигательной, литеральной и слоговой парафазией (врека – вчера, прица – птица и т. п.).

Отсутствие или нестойкость словесных значений порождает вербальную парафазию. При этом наиболее резко нарушается корень слова, его предметная отнесённость, основной смысл его. На вопрос: Как зовут вашего сына? – следует ответ: Мне ничего, спасибо, ничего. Ответ построен на ошибочно схваченной привычной ситуации – вопросе врача о здоровье. Неясность смысла слова проявляется в обеих формах речи – импрессивной и экспрессивной, Но афазик всё же схватывает общий смысл слова, часто крайне отдалённо связанный с нужным. В ответ на предложение показать плечо неуверенно протягивает кисть или локоть. В какой-то степени это связано с наличием у него внутренней речи.

Что внутренняя речь у сенсорных афазиков не пропадает, как полагала буржуазная психология, проф. Ананьев доказывает наличием у них (в случаях некоторой сохранности экспрессивной речи) известной логичности её, сохранности некоторых механизмов чтения, письма. В то же время у них наблюдается резкое противоречие между устной и внутренней речью: говорят не то, что думают и что делают (возьмите вместо дайте и т. п.). В большинстве случаев они сами сознают этот разлад, раздражаются этим, напрягают свои усилия к преодолению его. Но чем больше волнуются, тем обычно хуже получается.

Раненый, придя в сознание после травмы, осознаёт только травму и переживает её и связанное с ней новое положение. Это переживание становится фокусом его сознания. Подобное сужение поля сознания ограничивает его мышление лишь немногими, наиболее актуальными для него потребностями и связывает его внутреннюю речь (она превращается в речь для себя). В таком случае афазик понимает и правильно отвечает лишь на речь, включённую в это суженное поле сознания. Чтобы быть понятым, нужно говорить о вещах, имеющих в данный момент актуальную значимость для сенсорика. Постепенное расширение объектов беседы ведёт к расширению поля сознания, к перестройке его мышления, а вместе с ним и улучшению слухо-рече-вой функции. Внутренняя речь приходит в согласие с устной речью и всем поведением афазика, исчезает жаргонофразия. Происходит обращение сознания на объективную действительность, на общение с окружающими, что в свою очередь улучшает мыслительную и речевую деятельность (Ананьев).

В зависимости от степени и локализации мозгового поражения проявления нарушенной речи чрезвычайно разнообразны. Афазик на речь совсем не реагирует, воспринимает её как шум, различает речь от других звуков; обращенную речь воспринимает как речь, но не понимает её, сознавая это; произвольно повторяет обращенное слово, не понимая его; понимает слово при наличии называемого предмета; понимает услышанное слово, если оно связано с произносимым или же близким по смыслу словом (по Пику). У некоторых по временам исчезает восприимчивость даже к сильным слуховым раздражениям (у них вообще снижены реакции на внешние раздражения). Нередко наблюдается агнозия (неузнавание) и неречевых звуков (при закрытых глазах не узнают шуршания бумаги, постукивания о стол карандашом и т. п.). Иногда не понимают музической стороны речи (интонации вопроса и т. п.), а при тяжёлых поражениях и «языка жестов». Для сенсорных афазиков типична быстрая истощаемость речи.

Одновременно с нарушениями устной речи, естественно, расстроено чтение и особенно письмо (смешение структурно сходных букв), при сохранности иногда способности узнавать знакомые слова-идеограммы. Часты паралексии и параграфии, аграмматизмы, нет письма под диктовку. В то же время сохраняются некоторые математические способности: узнавание и запись цифр, письменный счёт (устно и в уме не считает, так как этот процесс опосредован словом). При наиболее глубокой сенсорной афазии сохраняется в норме только механическое списывание.

При менее значительных разрушениях мозга наблюдаются и менее выраженные, стёртые, но стойкие нарушения; нарушена только дифференциация особенно близко звучащих слов и фонем (ка – та, ба – па, ложки – ножки и т. п.).

Некоторые сенсорные афазики недостаточно сознают свой дефект, иногда не понимают характера расстройства своей речи (жалуются на глухоту). Некоторые же резко сосредоточены на сознании своего дефекта. Часто раздражаются, потому что с ними якобы нарочно говорят непонятно (кругом какая-то галиматья; я слышу только лял-ля-ля). Говорят они много, не заботясь, понимают ли их. Они подозрительны, вслушиваются в речь собеседника и на основании уловленных слов нередко ошибочно делают выводы и совершают поступки.

Надо заставлять их вникать в свою речь и ограждать от слушания излишне обильной речи (много разговоров, радио и т.д.). При чистой сенсорной афазии они лучше осознают свою неполноценность. Память развивается параллельно с развитием речи; при нарушении её сильно падает. Резко снижено и слуховое внимание.

В противоположность моторному, у сенсорного афазика преимущественно сохранена предикативная форма речи: предложения состоят преимущественно из глаголов, прилагательных и других предикатов. «Очевидно,– полагает проф. Ананьев,– господство «сказуемостных» форм связано с деятельностью говорения и вообще с сохранной психомоторикой».

При поражении нижних отделов 2-го поля Бродмана и гра ничащим с ними отделом 37-го поля, в котором осуществляется адаптация акустических проявлений с оптическими, возникает амнестическая афазия (рис. 114). В этом случае сохраняется письмо и понимание, но грубо затруднены названия предметов, что тормозит нормальный процесс мышления. Связь этой формы афазии с акустико-гностической ярко проявляется при более затруднённых условиях речи: афазик не подхватывает подсказываемых слов, слсзво не узнаётся, хотя произносится фонематически правильно, да т. д.

Из изложенного видно, что и при сенсорной афазии нарушается вся психика афазика, причём некоторые из этих изменений вызваны теми же причинами, что и расстройства речи (первичные причины), иные же – вторичными причинами (на почве расстроенной речи).

Следует подчеркнуть важную роль изменения отношения афазика к своей и чужой речи, нарушение общего смысла его речи: нет стремления говорить иначе, находить в речи обязательный смысл. Таким образом, патологическое отношение к речи в свою очередь ведёт к некоторым особенностям её.

В вопросе о соотношении основных форм афазических нарушений – сенсорной и моторной – в общем следует признать ведущую роль сенсорной афазии, что подтверждается и развитием речи у ребёнка (сначала развивается импрессивная речь, на осн ове которой возникает экспрессивная). Однако патология речи /даёт немало примеров известной самостоятельности и превалирования моторных расстройств. Встречаются афазики, которые довольно прилично пишут отдельные буквы и даже слова без понимания их, Афазик Н. выучилась писать несколько слов под диктовку, но не могла читать эти же слова, когда их писали перед ней. В данных случаях моторная афазия является основой для сенсорной. На большую роль двигательной функции в речи указывает и проф. Блинков. Сказанное подчёркивает важность двигательной методики при восстановлении речи у афазиков.

Методика восстановления речи у сенсорных афазиков.

Основной задачей логопеда является развитие у афазика потребности в общении с окружающими при помощи словесной речи, в первую очередь– устной, развитие у него установки на обозначение речью значим ых для него объектов окружения. Без преодоления создавшегося патологического отношения к речи (своей и собеседника) нет перспективы на конечный успех. В процессе восстановления речи главным является восстановление фонематического слуха, т. е. сенсорного анализа, и укрепление устойчивости обобщённых звуковых образов (отдельных звуков и звукосочетаний).

Эта задача разрешается тремя основными методическими приёмами: использованием осмысления слова, письма и дополнительных опорных признаков звучания (кинестетический и оптический образ артикуляции). Общее здесь – восстановление старых и развитие новых временных связей 2-й сигнальной системы.

Сенсорный афазик не только не слышит речи, но и не стремится слушать, вникнуть в неё (потеряно слуховое внимание), да и вообще его слуховое внимание снижено вследствие височно-очагового поражения. Поэтому первым этапом логопедической работы является восстановление дифференцировок звуковых раздражителей и локализация их в пространстве (соотнесение звука с звучащим предметом, с местом звучания и т. п.). После этого вводятся лёгкие для восприятия слова и фразы, преимущественно с эмоционально насыщенным содержанием.

На первых порах очень важно привлечь, сконцентрировать и удержать внимание афазика на конкретном содержании слова, чтобы он возможно яснее осознал его. Это достигается молчаливым указыванием афазиком называемых логопедом предметов, картинок, игрушек и т. п. В случае ошибок логопед, «оттеняя интонацией и выражением лица вопрос и даже удивление, ещё раз называет предмет, удерживая палец на неправильно показанной больным картинке» (Правдина). В конце концов больной осознаёт свою ошибку.

По мере появления у афазика навыков слушать и установки на осознавание речи развёртываются более сложные занятия по излагаемому ниже методу Е.С.Бэйн.

На первом этапе упражняются в дифференцировке по картинкам слов, конкретных и доступных афазику по своему содержанию и различающихся по звуковому, ритмическому рисунку, длине и т. п. (кот – замок, ружьё – лестница, шкаф – самолёт), или в понимании и выполнении инструкции: встаньте, откройте книгу, дайте ручку и т. п.

Афазика учат искать различный смысл за разными звучаниями путём разбора слов-паронимов (зуб – суп, голос – колос и т. п.). Этими упражнениями внимание больного перемещается с чисто смысловой стороны речи на звуковую: внимание привлекается к звуковому составу слова и тем признакам звуков, изменение которых меняет смысл всего слова. В результате такого анализа усваивается смыслоразличительная роль речевых звуков. К этому виду занятий возможно раньше прибавляется работа над графемой. Так как одной буквой обозначаются различные звучания одной и той же фонемы (та – то – ту – ты для т), с одной стороны, и разными буквами обозначаются очень сходные звучания (т и д), с другой стороны, то звуковой анализ с опорой на оптически устойчивую букву является очень полезным для тонкой дифференциации звуков речи. Опора на букву помогает расчленению слова на звуки.

Упражнения с привлечением буквы тем более важны, что в некоторых случаях афазии и образ самой буквы нарушен. При этих занятиях используются соответствующие картинки (бочка – почка, дачка – тачка, точка – кочка, мак –бак и т. п.). Содержание картинок должно быть вполне конкретным и вполне доступным для афазика, а буквы должны соответствовать звучанию. С этой точки зрения картинки «год» (календарь), «том» (книга), не -подходят, особенно для детей. При заучивании этих слов оппозиционные звуки вычленяются, сопоставляются. Особенно полезно, по нашему опыту, нахождение по слуху одной из названных логопедом парных картинок на оппозиционные звуки т и д, б и п и т. п.

Развитию фонематического слуха помогает, особенно на первых порах обучения, использование кинестетического, осязательного, оптического анализа. Особенности произношения данного звука фиксируются ощупыванием гортани, грудной клетки, ощущением звуковой струи воздуха на кисти руки, прослеживанием: глазом (перед зеркалом) артикулирования, ощущения напряжения органов речи прикосновением руки в области корня языка и т. п. Все эти обходные пути, опираясь на сохранные элементы речи, ведут к достижению цели. Задача изложенной работы – закрепить смысловую сторону речи, закрепить за словом соответствующий постоянный и устойчивый смысл, несмотря на изменяющуюся его форму. Особенное внимание обращается на осмысление субстантивных частей речи, более всего поражаемых при сенсорной афазии.

Уже фонематический анализ ведёт к усвоению ряда паронимов. Для облегчения овладения словом надо давать избранные слова не изолированно, а в фразах, учитывая значительную сохранность у сенсорных афазиков музических элементов речи (мелодии, интонации) и фразеологических образований, содействующих уточнению смысла слова.

Особенно полезным является третий вид работы–восстановление корневых слов, т. е. широких семантических обобщений. Ввиду чрезвычайной семантической изменчивости словаря сенсорного афазика бывает достаточно незначительного звукового изменения в слове, чтобы оно потеряло свой основной смысл и перепуталось со словом другого корня. Усвоенное слово нога не отожествляется со словами ноги, ножка и т. п., которые воспринимаются как совсем новые значения, но зато легко вместо ножек говорится ножик.

Для этой работы рекомендуются следующие приёмы: 1) слово даётся в изменяющейся форме в разных предложениях (изменение по падежам, числам и т. п.); 2) составляются корневые гнёзда с выделением корня вертикальными линиями, подчёркиванием, расцветкой и т. п., при этом в окончании расчленяются суффиксы и флексии. Вся работа проводится в плане осознания смыслового значения каждой морфемы путём тщательных разъяснений.

Вслед за овладением словарём ведётся ещё более сложная работа по восстановлению понимания грамматических форм речи (у сенсорных афазиков много аграмматизмов и иных грамматических дефектов). Эта работа тем более необходима, что психические процессы при овладении словарём и грамматикой различны.

Известны заболевания, когда больной воспринимает симультанно только один элемент сложного объекта, но целостно воспринять всю структуру его, состоящую из более сложных соотношений его элементов, объединить Детали в одно общее целое не может. Это расстройство связано с поражением областей мозга, пограничных с затылочной его долей, в связи с чем нарушается пространственная функция.

В области речи у афазиков с нарушением более сложных связей коры полушарий, при сохранности фонематического слуха и понимания отдельных слов, потеряна способность охватывать сразу комплекс речевых элементов (звукосочетание, словосочетание, фразу). Вместо целостного симультанного акта они сукцессивно нанизывают, например, при чтении букву за буквой, слово за словом. У них резко нарушено в силу этого и понимание сложных грамматических отношений – при сохранении некоторых фразеологических образований (синтагм) и предложений, в которых даётся простая последовательная связь событий. Но фразы, выражающие те или иные отношения, недоступны для понимания афазика. Например, во фразах Где друг сестры? или Крест под кругом афазик понимает каждое слово в отдельности, но в целом (что к чему) не понимает этих фраз.

Для преодоления таких расстройств речи применяется метод рассуждений, сознательного усвоения смысла грамматических категорий, грамматический разбор с опорой на некоторые вспомогательные средства (по В. Б. Бубновой). Так, например, сознание падежа достигается разъяснением сущности именительного падежа (наименование без флексий предмета и прямые вопросы) и сущности косвенных падежей (наличие флексии и косвенные вопросы). Вспомогательным средством служит указательное местоимение в роли указательного жеста и ориентирующего признака. После такой проработки фраза Друг этой сестры становится понятной; вслед за этим «костыль» отбрасы-вается, а фраза Друг сестры снова воспринимается уже осмысленно.

Для восстановления значения предлогов как выразителей отношения Бубнова рекомендует такой тип работы (рис. 116). Стоящие рядом с предлогом наречия дают афазику возможность перевести относительный предлог (под, над) в безотносительное наречие (сверху, снизу). Это позволяет афазику заменить непонимаемое им выражение круг- под треугольником доступным ему указанием круг внизу, а следовательно, треугольник сверху,. С помощью этой опосредствующей конструкции афазик расчленяет сложную для него грамматическую формулу и в результате овладевает выраженными ею отношениями.

В этих же случаях, особенно на дальнейших стадиях, полагаем, полезно использовать разнообразные грамматические таблицы и схемы, применяемые в школе, в первую очередь в школе для детей со слухо-речевыми расстройствами и для умственно-отсталых.

Афазик, как и нормально говорящий, лучше узнаёт слово в контексте. Поэтому в целях овладения им данным словом, на-

пример карандаш, предлагают ему фразу с этим словом при условии, что все остальные слова ему известны (Ученик рисует на бумаге карандашом). Поэтому же сенсорик лучше заучивает и узнает не изолированно данные ему слова, а группы слов, в каком-то отношении связанные между собою, что доказано практикой в школах глухонемых, показано для афазиков проф. Блинковым и другими. Для слова мыло Блинков давал ряд: кровать – одеяло – полотенце – мыло – щётка.

Наряду с изложенными специфическими методами ведётся широкая работа в плане общего развития речи. Сюда относятся: письмо под диктовку, творческое списывание, переводы текста с рукописного на печатный, чтение вслух и про себя, пересказы, рассказы и т. п. Значительная часть этой работы на соответствующей стадии её переводится на домашние задания.

Сенсорная афазия легче проходит и чаще, чем моторная афазия, без специальных занятий исчезает.

При проводниковом симптоме наряду с обычно менее выраженными другими симптомами сказывается невозможность отражённой речи. Это вызвано поражением между височной и теменной областью. Для устранения симптома рекомендуется (М. М. Сироткин) широкое использование «списывания смысловых групп слов».

Многократное списывание на первоначальной стадии работы «воспитывает навык воспроизведения слов вообще, сначала путём чтения, а затем и со слуха». В дальнейшем практикуется письменное изложение с последующим устным пересказом его.