III. Речевые расстройства на почве

ОРГАНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ КОРЫ

ГОЛОВНОГО МОЗГА.

1. АФАЗИЯ

Афазиями ² называются центрально-органического происхождения расстройства речи в разных её видах, формах и степенях – от полной потери понимания речи или воспроизведения её до незначительных затруднений в артикулировании, понимании более тонких оттенков мысли или припоминаний некоторых слов и выражений. Афазия обычно тесно связывается с агнозиями ³, апраксиями⁴ (Лебединский) и целым рядом других нарушений высшей нервной деятельности. Нарушение речевых механизмов при афазии всегда сопровождается приспособлением оставшихся мозговых механизмов к патологически изменённым; мозг в целом воздействует на имеющийся дефект в нём. Этим обеспечивается в известной мере компенсация дефекта.

В силу связанности мозговых систем и компенсирующего целостного влияния мозга при афазиях обычно кое-что из речи сохраняется. В общем у афазика речь подвергается коренной перестройке и долгое время резко отличается от речи окружающих, речи как импрессивной, так и экспрессивной. На разных стадиях обратного развития изменяется характер самой афазии, (симп-томокомплекс её).

Вопрос об афазиях является кардинальным вопросом в области патологии речи, так как при афазии, представляющей собой естественный эксперимент, заменяющий недопустимую на человеке вивисекцию, вскрываются существеннейшие и сложнейшие механизмы речи. Поэтому же афазии представляют интерес и для психологов и языковедов (вопросы возникновения речи, её структуры в увязке с мышлением и пр.).

Причины афазий. Афазии вызываются разнообразными органическими нарушениями (в период уже сложившейся речи) речевых систем головного мозга, чаще всего у взрослых людей, особенно у стариков. Эти нарушения происходят вследствие закупорки на почве артерио- и атеосклероза мозговых кровеносных сосудов и кровоизлияния, опухолей и расстройств питания мозга, черепных закрытых и открытых травм.

Указанные поражения могут охватывать ограниченные участки мозга (очаги) и обширные области его (разлитые поражения), непосредственно речевые ведущие зоны или смежные с ними неречевые участки, которые по принципу диашиза временно или навсегда расстраивают деятельность функционально или органически связанных с ними собственно речевых зон. Поражённое мозговое вещество замещается рубцом и, следовательно, его функция теряется навсегда (необратима).

Кроме того, очаговое нарушение мозгового вещества вызывает, особенно при ранениях мозга, разнообразные изменения в окружении очага, иногда на сравнительно далёком расстоянии от него (отёки, расстройства кровообращения и т. п.), и расстраивает нормальную функцию сохранных мозговых участков, связанных с очагом. Вокруг очага образуется торможение, угнетение мозговых систем. При известных условиях эти изменения обратимы.

При афазиях прежде всего поражаются филогенетически более поздно развившиеся мозговые системы. Происходит в какой-то мере возвращение к более ранним этапам развития мозга. В результате распада (дизинтеграции) сложного целого на отдельные части последние выходят из-под опеки выше лежащих систем и «приобретают известную самостоятельность более сложного образования, достигнутого в процессе эволюции» (проф. Гиляровский).

Одни и те же внешние причины могут вызвать различные поражения мозга в зависимости от локализации, от качества мозга, от индивидуальных различий в строении мозга, от возраста развития личности (образованный, малограмотный). Чем массивнее поражение мозга, чем слабее окружающие его очаг мозговые структуры, тем больше расстройства речи и интеллекта. Этим объясняется различие последствий одного и того же разрушения в больном мозгу (при старческом, например, склерозе) и здоровом мозгу (у молодых людей). В то же время самый характер поражения обусловливает особенности результата его – иные от тромбоза, иные от кровоизлияния (Лебединский).

Нарушения мозга у детей, особенно младшего возраста, дают иную картину расстройств речи-мышления, чем у взрослых. Вследствие ещё недостаточной дифференцированное™ и устойчивости функциональных систем в детском мозгу нарушения носят менее стойкий, но более диффузный характер – обычно одновременно расстраиваются и моторная и сенсорная системы речевой функции. Само восстановление идёт иначе и быстрее в силу большей лабильности мозга.

Обратное развитие речи у а физиков протекает на патологическом фоне, лишь постепенно выравнивающемся: притуплённость сознания (нередко после полной потери его в первые минуты и часы заболевания), головные боли, головокружение, тошнота, ослабленность и частичное выпадение памяти, быстрая утомляемость, интеллектуальная и эмоциональная сниженность. Течение афатических расстройств. В первые часы, дни и недели после поражения мозга афазии чаще всего проявляются в форме обширных разлитых тотальных расстройств речи, вплоть до глубокого нарушения самых простых форм речи: афазик не говорит и не понимает, тупо реагирует вообще на окружение. Но нередко сразу же проявляется более резкое нарушение одной какой-либо стороны речи (моторной или сенсорной, устной или письменной). Иногда речь восстанавливается очень скоро –через несколько часов, дней (чаще это -бывает у молодых травматиков). Обычно же реституция (обратное развитие) протекает медленно и постепенно. Наиболее стойкими, оказываются-афазии, возникшие в результате нарушений, основных речевых зон: лобных, височных, теменных.

Темпы и качество реституции зависят не только от глубины нарушения мозгового вещества и локализации, но и от качества мозга (возраст, строение, дифференцированность его функциональных систем в итоге жизненного опыта, образования и т. д.). Так, у ребёнка имеются большие возможности компенсации, восстановление речи идёт быстрее и достигает нередко нормы. Но вместе с тем психика его развивается своеобразно: «Очаговая обусловленность дефекта более врастает в развивающуюся единую психическую систему, лимитирует развитие всей психики в целом. Очаг поражения в раннем возрасте влечёт более широкие изменения психики» (Лебединский).

Классификация афазий. Классификация афазий основывается на функциональном, системном, динамическом принципе, а не на топической локализации. Доказано, что проявления расстройств строго ограниченных речевых очагов нарушаются воздействием на них со стороны остальных, связанных с ними частей мозга, как сохранившихся, так и поражённых. Такая функциональная связанность в головном мозгу всегда искажает картину узкоочаговых расстройств речи. Необходимо учитывать: 1) весь синдром функциональных поражений при афазиях – как с неврологической, так и с психологической их стороны, 2) речевые расстройства, как нарушения чрезвычайно сложных процессов 2-й сигнальной системы головного мозга в её соотношениях с 1-й. Поэтому биологизаторская классификация Брока – Вернике – Лихтхейм, базировавшаяся на статичной локализационной теории и поддерживавшаяся порочным учением идеалистической ассоциативной психологии о слове, как о механической ассоциации понятия о предмете с моторными и акустическими образами слова, устарела и не соответствует ни марксистской теории, ни клиническим данным.

Каждому психическому явлению в мозгу метафизически было отведено постоянное определённое место – «центр» (центр моторной речи, центр сенсорной речи, центр письма и т. п.). Это антинаучное направление развивается изо многих капиталистических странах до настоящего времени. В США, например, Нильсен в 1946 г. нижнюю часть «поля» 18 предназначил для грамматических энграмм неодушевлённых предметов, а несколько выше – для одушевлённых! Психологические понятия непосредственно механически налагаются на пространственные конструкции мозга без изучения протекающих в нём физиологических процессов.

Реакция против «централизма» как более прогрессивное направление в этом вопросе, выдвинувшее теорию «единой афазии» (П. Мари, Гольдштейн и др.), всё же на Западе не преодолела идеалистической методологии. Идеалистических концепций психоморфологического параллелизма придерживаются такие столпы зарубежной науки, как Монаков, Лешли, Шеринг-тон и тот же Гольдштейн.

Из отечественных невропатологов, проложивших новые пути в изучении афазии, следует отметить Тарновского, Ярошевского, Аствацатурова, Бехтерева, Кроля и др.

Афазии рассматриваются нами согласно следующим положениям И. П. Павлова. «Разрушение того или иного участка коры всегда ведёт к тому, что замыкательная деятельность той или иной кортикальной системы нарушается, функция анализа и синтеза страдает, соотношение процессов возбуждения и торможения теряет свою прежнюю чёткость. Иногда к этому присоединяется изменение подвижности нервного процесса, и вся корковая деятельность начинает проявлять патологические черты».

Если анализатор разрушен совсем, то нет никакого анализа самых простых явлений. Если же остались клочки анализатора, часть его уцелела от разрушения, тогда отношения между организмом и внешней средой в данной области её явлений остаются, но в самой общей форме».

Из учения Павлова вытекает также очень важное в отношении афазий положение: восстановление нарушенной речи и других функций идёт не только за счёт функционально связанных с очагами участков коры, но и за счёт рассеянных по всей коре нервных клеток данного анализатора.

В настоящее время общепризнанной классификации афазии нет. Наиболее удовлетворяющей требованиям диалектико-материалистической методологии и клиники является классификация А.Р.Лурия, хотя и в ней имеются некоторые неясности и недоработки (недостаточно учтена и реализована Павловская физиология).

Различаются две основные формы афазии – моторная и сенсорная. В^юторной в свою очередь Лурия выделяет две формы афазий – эфферентную (премоторную) и афферентную (ретро-промоторную – апраксическую).

Кроме того, Лурия выделил ещё семантическую афазию, в известной степени сближающуюся с сенсорной.

Что касается классических транскортикальной, проводниковой, чистых форм словесной немоты и словесной глухоты, а также амнестической афазии, то вследствие нечёткости их локализации и наличия их проявлений в других, безусловно признанных формах афазий они некоторыми советскими авторами не выделяются в самостоятельные формы, а рассматриваются как только их симптомы, иными же признаются афазии проводниковая и амнестическая,

А) Моторная афазия.

Основным признаком моторной афазии является полная или ограниченная невозможность экспрессивной артикуляторной речи при сохранности (в основном) импрессивной устной речи. Моторный афазик слышит и понимает речь, но сам не говорит, хотя владеет элементарной двигательной функцией органов речи, (может двигать языком и пр.).

Моторная афазия представляет собой сложный синдром (комплекс) разнообразных кортикальных расстройств речи, так как в основе её лежат совершенно различные нейро-физиологи-ческие механизмы, различное происхождение, различные нарушения внутренней речи и мышления.

Речедвигательная функция осуществляется премоторной областью коры, в которую входит и область Брока (поле 44). Тесная связь этой области с соседними кортикальными областями, реализующими движения мышц лица, губ и языка и акустиче-; ские восприятия, делают её особенно приспособленной для высшего речедвигателыного синтеза и анализа. Поэтому нарушение её особенно вредно отзывается на экспрессивной речи.

При эфферентной афазии нарушения – в премоторных областях (впереди Брока: 6, 8, 19-е поле, по Бродману) и при афферентной–в ретромоторных областях (позади Брока: 3, 1, 2, 5, 7-е поле и передние отделы 40-го поля).

Нарушения в каждой из перечисленных областей коры мозга вызывают различные синдромы расстройств речи, с чем необходимо считаться при восстановительной работе.

У моторных афазиков часто наблюдается правосторонний паралич (гемиплегия), что к тому же и психологически влияет на всю деятельность и на речь афазика.

Основным условием для правильного понимания моторной афазии является учёт роли афферентного синтеза, который и обусловливает дифференцированность и чёткость импульсов, переходящих на двигательный аппарат речи. Эта афферентация может идти из разных сфер чувствительности (акустич„ехкой, кинестетической, оптической). В результате упражнений речевые движения приобретают обобщённый характер, так что один импульс вызывает целостную структуру упорядоченных и связанных

между собой движений – «динамический стереотип временных связей».

Моторная афазия (общая характеристика).

В свете павловской физиологии моторную афазию можно рассматривать как нарушение 1) двигательного и 2) воспринимающего (кинестетического) аппаратов, в которых совершается анализ и синтез (координация) речевых движений.

Устная речь. Вследствие поражения двигательно-кинестетического механизма речи афазик лишён возможности артикулировать, т. е. говорить. У него психологически не возникают соответствующие двигательные образы звуков, слов, он не может «вспомнить» эти движения, хотя движения периферических органов сохранены (но иногда наблюдаются и апракоии губ, языка).

При попытках говорить, даже при наличии некоторых возможностей к этому, получается дизартрическая, парафазическая и аграмматическая речь. На вопрос: Какой день сегодня? – следует ответ: С... к этой... се... к этой... к кому... к этой же... к этой... к кому... к этой... с... ч... Обнаруживается небольшое число «застрявших» слов и фраз, которые всё время стереотипно повторяются. При этом сохраняются только наиболее автоматизированные обыденные слова и краткие фразы: я не знаю; я не могу; да; нет и т. п. Часто такие одни и те же бессмысленные звуковые комплексы или слова выражают самые разнообразные потребности и состояния. Не сознавая нелепости своей речи, афазики, вся речь которых состоит из двух-трёх слов, оказавшись в речевой ситуации, много раз повторяя их, отвечают на все вопросы и сами пользуются ими, обращаясь к окружающим. Здесь мы видим как бы возврат к первоначальной стадии фило- и онтогенеза речи (полисемантизм).

Подобные речевые остатки, т. е. слова без достаточного их осмысления, у афазика называются эмболофразией. Лучше сохраняются слова аффективного происхождения (ругань и т. п.).

Эмболофразией афазик пользуется всегда, когда пытается говорить, причём придаёт ей в каждой ситуации особый смысл. Так, афазик В-ва, 60 лет, во всех ситуациях неизменно, но с разными интонациями и выражением произносила: «Шура магазина» или «Магазина Шура магазина» (случай логопеда Протасовой). Прочнее удерживается «рядовая речь» (счёт по порядку дней недели), речь в процессе пения, название чисел (в последнем случае играет роль иной характер семантики). В тяжёлых случаях возможна потеря и так называемого языка жестов (у глухонемых). Темп речи замедленный, с паузами между словами и даже в середине их, произношение напряжённое.

Такая замедленность речи обусловлена нарушением рефлекторного, автоматического протекания иннервации речевых движений вслед за появлением соответствующего раздражителя.

Сам импульс часто тормозится персеверацией, сковывающей и нарушающей планомерный ход артикуляций (персеверация связана с нарушением стриарной области).

Деавтоматизация из-за отсутствия проторённых путей в мозгу для речевых движений требует усиленного контроля сознания, что и приводит к быстрому утомлению.

В силу этих трудностей и нечёткости динамических стереотипов звуков и слов речь афазика неуверенная, с постоянными колебаниями. При реституции (восстановлении) речи часто появляется заикание (тоническое или клоническое). Повторяются сразу, хотя и не всеми афазиками, лишь короткие слова, многосложные же и мало известные – с трудом (медикаменты – доми... деми... педикаменты).

Само произношение из-за мало дифференцированных кинестетических образов звуков часто дизартрично, особенно путаются сходные по артикуляции звуки (литеральная парафазия). Смешиваются и слова (вербальная парафазия). Часты пропуски, перемещения и повторения звуков и слогов. Чаще., всего подобные нарушения бывают в середине слова, причём изобилуют зеркальные перестановки (палчу, нетепрелйвый, сакарах, копула – пукала – путйла – купила) (Флоренская).

Наблюдается стремление заменять непривычные сочетания звуков и слов привычными. Пропускаются звуки с наименее чёткими кинестетическими раздражениями.

Понимание речи. Обычно понимание слов бытового содержания и простых фраз сохранено; понимание более сложных структурно и семантически фраз нарушено. Плохо различают сходные фонемы (оппозиционные, например). Часто наблюдается соскальзывание с одного слова на другое.

У моторных афазиков, в противоположность сенсорным, преимущественно сохранена субстантивная форма речи и субстантивные части предложения. Очевидно, наличие «подлежащных» форм связывается со степенью понимания речи (Ананьев).

Чтение. При громком чтении появляются паралексии (лица вместо лисица, проглядел – проглотил), про себя читают хуже, чем артикулируя. Обычно чтение нарушается в большей степени, чем письмо, хотя последнее по своим механизмам сложнее чтения. По-видимому, сохранены рукодвигательные временные связи, образы, которые и содействуют восстановлению письма.

Письмо. Оно часто нарушается сильнее, чем устная речь, особенно самостоятельное (отражаются дефекты устной речи, при пропусках чаще опускаются гласные буквы). Причина – нарушение образа слова и актуализации его; Опора на кинестетические ощущения не помогает ввиду плохой их чёткости. Под диктовку письмо несколько лучше. Списывание обычно сохранено, хотя бывают случаи незначительных нарушений и в нём.

При персеверации, например, получаются такие написания:. после слова шуба пишется жуба вместо жаба, после мука пишется мапа вместо лапа. На параграфию влияют не сходные по начертанию буквы, а гоморганные артикуляции; также оказывают воздействие на письмо, по механизму персеверации, предшествующие и последующие звуки, их образы перед и после звучания: лила, заз – вместо лиса, зал; после муха пишется мыба вместо рыба. Пропускаются чаще всего гласные и согласные при их стечении. Всё это – патологическое торможение одних звуков другими. Ошибки осознаются, правильное письмо достигается методом проб и ошибок (уж – улжа – ужла – лжуа, т. е. «лужа»). Проговаривание не помогает.

Аграмматизм у афазиков, помимо общих причин, объясняется нарушением рядовой речи и деавтоматизацией.

Афазик часто совсем не улавливает связей и отношений. Слабые процессы синтеза и анализа затрудняют овладение речью.

Эфферентная моторная афазия.

Эта афазия вызывается поражением премоторной, пограничной зоны Брока (6-е и 8-е поле Бродмана), объединяющей и организующей (интегрирующей и тормозящей) импульсы проекционной моторной коры и движения во времени. Нарушение премоторной зоны мозга ведёт к распаду сложных динамических

координации последовательно (сукцессивно) протекающего акта. Теряются обобщённые динамические стереотипы, появляется непроизвольная денервация. Требуются специальные произвольные импульсы для каждого отдельного звена обобщённого движения, для переключения с одного на другое, для удержания их последовательности во времени.

Нарушения речи. 1) При лёгких поражениях мозга типичным последствием в организации речи является распад плавности произношения – произношение с дли тельными паузами после отдельных

слов. Афазик не может повторить ряды звуков, отстучать заданный ритм; с затруднением переходит от одной артикулемы к другой (вместо кот – кто, ток). Речь толчкообразная, немодулированная, монотонная, невыразительная. Грамматическая структура речи упрощена, затруднена, вследствие чего с трудом начинается разговор. Затруднено и понимание речи (часто требуется повторение собеседником и самим афазиком). Внутренняя речь грубо нарушена. При невозможности говорить (при закушенном языке) теряется понимание: нарушенная внутренняя речь нуждается в стимулировании внешней речи.

2) При глубоком поражении мозга невозможно переключение на другое слово (застревание, персеверация): то повторение начального или конечного слога слов, то повторение целых слов и даже выражений – невозможность преодолеть раз возникшие речевые штампы. Часто то и другое. Пример пересказа: В саду... эх... за высоким забором... В саду за высоким воротом... В этих попытках перепутано из слышанного нужное для пересказа с ненужным предшествующим текстом. В зависимости от локализации картина речевых расстройств изменяется. Недочёты устной речи отражаются и на письме.

Кроме указанных нарушений речи, имеется ряд более глубоких расстройств, которые особенно отчётливо проявляются при снятии внешних форм дефекта (артикулирования). Сюда относятся: нарушения предложений и предикативности, аграмма-тизмы; неумение словесно выразить мысль, желание (показывает на предмет или непосредственно воздействует на него – тянется за ним и т. п.).

В основном это телеграммная речь. Афазик сознаёт инвалидность своей речи, огорчается, выражая последнее «охами». Парень... пиво... эх... костюм... водолаз... эх... маска... свет (из передачи содержания фильма).

Лобная (динамическая) афазия (рис. 111). Поражены лобные системы, т. е. поля премоторной области. Так как в лобных системах происходит более высокая интеграция, превращая сукцеесивное действие в мотивированный целенаправленный процесс (2-я сигнальная система), то поражение их нарушает высшие сознательные формы речи, заменяя их автоматизмами, непроизвольно и бес  цельно действующими: мышление распадается, застывает, затрудняется процесс замысла («пусто в голове»). Внешне – речь с напряжённой артикуляцией, персеверацией и штампами.

Пример рассказа 19-летнего юноши, окончившего семилетку: «Девочка лежит у раскрытого окна»: девочка... кровать... окно... (после подсказа ему начала рассказа продолжал)... проснулась очень рано... открыла окно... посмотрела на улицу... а на улице ничего не было... (и замолчал).

Афферентная моторная афазия.

Для управления движением необходима беспрерывная сигнальная афферентация о положении движущегося органа речи, отбор через афферентацию нужных движений, а также регулирование размаха, силы и направления этих движений. Слова состоят из тонких артикуляторных движений, которые легко взаимно замещаются. Но для произнесения каждого слова раздражители складываются в динамические стереотипы, в результате чего происходят определённые речевые движения и речь в целом. Указанные речевые процессы протекают в задних ретроцент-ральных отделах коры большого мозга (поля 3-е, 1-е, 2-е Бродмана), в отделах теменной доли (5-е, 7-е и передние отделы 40-го поля Бродмана, рис. 112). Эти системы обеспечивают просгранственную координацию движений и топическую дифферен цированность. Поэтому нарушение их ведёт к распаду пространственной и структурной организации движений, не отражаясь на их быстроте и плавности. Выпадают динамические стереотипы последовательных рядов движений. В результате – апраксия органов речи (не может высунуть или загнуть кончик языка, округлить губы, часто помогает этим движениям пальцами). Особенно беспомощны подобные афазики при производстве по приказу произвольных движений (не могут щёлкнуть языком, свистнуть, плюнуть и т. п.).

Следовательно, основным поражением является нарушение обобщённых стереотипов артикуляций (артикулем). Потерянную форму артикуляции афазик вынужден искать, вследствие чего часто натыкается на ненужные гоморганные артикуляции. Афазик опирается в этих поисках на ощупывание, зрение (зеркало). Артикуляции находятся с большим трудом, вследствие чего произношение становится замедленным и тяжёлым. Страдает и система соотношений артикулем их  оппозиции (путают л–н–д–т и др. и под диктовку пишут вместо слон – слот, енот, стол, парта – парна). Путаница, вероятно, вызывается, помимо потери кинестетического анализа, и вследствие нарушения фонематического слуха. Это преодолевается заменой дефектного артикуляторного стереотипа зрительным стереотипом слова или сознательным анализом артикулем и их позиций в слове. Но сочетания звуков и переход от отражённой речи к самостоятельной происходит без особых затруднений. Последствием нарушения обобщённых артикуляторных стереотипов является (как вторичный признак) распад звукового анализа и синтеза, а также и письма. Поэтому афазик затрудняется в произношении новых сочетаний звуков и делает много литеральных (буквенных) ошибок в письме. Без громкого произношения, без зеркала афазик беспомощен в устной речи, а с закушенным языком лишается способности писать. По этим же причинам нарушается и чтение, иногда даже безмолвное.

Поражения верхних и средних разделов ретроцентральной области ведёт к слабым и скоропреходящим нарушениям речи.

При моторных афазиях значительно ослабляется вся высшая функция головного мозга: афазик хуже, чем до начала болезни, приспособляется к жизни, особенно в области её высших проявлений, он хуже исполняет даже привычные, обиходные действия.