Исследование зрачковых рефлексов

Зрачок здорового человека имеет правильную круглую форму с диаметром 3—3,5 мм. К патологическим изменениям зрачков относятся миоз — сужение зрачков, мидриаз — их расширение, анизокория (неравенство зрачков), деформация, расстройство реакции зрачков на свет, конвергенция и аккомодация.

Одностороннее расширение зрачка (более 5 мм) с отсутствием или снижением его реакции на свет встречается при поражении среднего мозга с той же стороны или, чаще, при вторичном сдавлении или натяжении глазодвигательного нерва в результате вклинения.

 Обычно зрачок расширяется на той же стороне, где находится объемное образование в полушарии. Овальные и эксцентрично расположенные зрачки наблюдаются на ранней стадии сдавления среднего мозга и глазодвигательного нерва. Одинаково расширенные и не реагирующие на свет зрачки указывают на тяжелое поражение среднего мозга (обычно в результате сдавления при височно-тенториальном вклинении) или на отравление М-холиноблокаторами.

Реагирующие на свет, суженные, но не точечные зрачки (1-2,5 мм) наблюдаются при метаболической энцефалопатии или поражении глубоких отделов полушарий головного мозга (например, кровоизлиянии в таламус или гидроцефалии. Точечные (менее 1 мм), но реагирующие на свет зрачки - признак передозировки опиоидов или барбитуратов, а также обширного двустороннего поражения варолиева моста, обычно вследствие кровоизлияния. Реакция на налоксон и рефлекторные движения глаз отличают эти состояния.

 Одностороннее сужение зрачка при синдроме Горнера свидетельствует об обширном кровоизлиянии в таламус на ипсилатеральной стороне

Методика исследования реакции зрачков на свет. Врач своими ладонями плотно прикрывает пациенту оба глаза, которые все время должны быть широко открытыми. Затем поочередно от каждого глаза врач быстрым движением отводит свою ладонь, отмечая реакцию каждого зрачка.

Методика исследования реакции на аккомодацию с конвергенцией. Врач предлагает пациенту посмотреть некоторое время вдаль, а затем быстро перевести взгляд для фиксирования близко поднесенного к глазам предмета (пальца или молоточка). Исследование проводится отдельно для каждого глаза.

Исследование положения и движений глазных яблок. При патологии глазодвигательных нервов (III, IV и VI пары) наблюдается сходящееся или расходящееся косоглазие, диплопия, ограничение движений глазного яблока в стороны, вверх или вниз, опущение верхнего века (птоз).

Метод, применяемый для дифференциальной диагностики истинной диплопии. При наличии жалоб на двоение в глазах при определенном направлении взгляда нужно закрыть пациенту один глаз ладонью – истинная диплопия исчезает, а в случае истерической диплопии жалобы сохраняются.

Методика исследования движений глазных яблок. Врач предлагает пациенту проследить за движущимся в разных направлениях предметом (кверху, книзу, в стороны). Данный прием позволяет обнаружить поражение какой-либо глазной мышцы, парез взгляда или наличие нистагма.

При исследовании прямой реакции на свет глаза больного должны быть освещены равномерно. Исследующий своими руками прикрывает оба глаза больного, а затем быстро убирает одну руку от глаза, что сопровождается сужением его зрачка. Прямая реакция зрачка другого глаза определяется таким же образом. При исследовании содружественной реакции зрачков на свет один глаз больного закрывают рукой, а другой слегка приоткрывают. После того как исследующий снимает руку с закрытого глаза, в слегка приоткрытом глазу также наблюдается сужение зрачка. При повторном закрывании глаза рукой зрачок в приоткрытом глазу расширяется.

Реакция зрачков при конвергенции глаз: обследуемого просят фиксировать взгляд обоими глазами на каком-либо предмете (карандаше, ключе), который постепенно приближают к его глазам, что сопровождается поворотом глазных яблок к средней линии лица и сужением зрачков.

2. Синдром поражения конского хвоста:

Конским хвостом называется пучок копчиковых, крестцовых и поясничных спинномозговых корешков, которые находятся в пояснично-крестцовом отделе позвоночника практически вертикально. По своему внешнему виду этот пучок нервов напоминает конский хвост, отсюда происходит и наименование данного образования. Спинномозговые нервы, входящие в конский хвост, иннервируют органы малого таза и нижние конечности. Сдавление корешков приводит к развитию синдрома конского хвоста. Длительное сдавление нервов конского хвоста приводит к параличу нижних конечностей, нарушению функций кишечника и мочевого пузыря.

Предшествующие синдрому конского хвоста состояния: недавняя тяжелая травма спины; недавние хирургические вмешательства в области поясничного отдела позвоночника; злокачественные опухоли; недавние тяжелые инфекции.

Самая частая причина синдрома конского хвоста – грыжа межпозвонкового диска в поясничной области позвоночника. Кроме того, с возрастом отмечаются дегенеративные процессы в самом межпозвонковом диске и ослабление связок. По мере прогрессирования данных процессов относительно небольшая нагрузка может вызвать разрыв диска. Кроме грыжи межпозвонкового диска, проявления поражения конского хвоста отмечаются при таких состояниях, как патология периферических нервов, синдром мозгового конуса, сдавление спинного мозга, воспаление или сдавление нервов после того, как они вышли из позвоночного столба, а также люмбосакральная плексопатия

Проявления конского хвоста могут быть различными по своей интенсивности и со временем они усиливаются. Симптоматика зависти от степени сдавления нервных корешков и от того, какие корешки сдавливаются.. Больные с болями в нижней части спины должны быть насторожены при появлении следующих «знаковых» симптомов: сильные боли в нижней части спины; мышечная слабость, потеря чувствительности или боль в одной или обоих нижних конечностях;

«седловидная анестезия» - отсутствие чувствительности в области ног, которая соответствует при сидении в седле;

нарушение функции мочевого пузыря (недержание или задержка мочи); запоры; нарушения чувствительности в области мочевого пузыря или прямой кишки; нарушения в сексуальной сфере; утрата рефлексов в области ног.

3. Геморрагический инсульт. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальное лечение.

Геморрагический инсульт-острое стойкое нарушение МК, чаще возникает в возрасте 45 — 60 лет. В анамнезе у больных с — гипертоническая болезнь, васкулиты(грипп),патология свертывающей системы крови, врожденные аневризмы. В молодом возрасте причиной внутримозгового кровоизлияния может быть кокаиновая наркомания.Предвестники заболевания (чувство жара, усиление головной боли, нарушение зрения) бывают редко. Обычно ГИ развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального или физического перенапряжения. Для гипертензивных внутримозговых кровоизлияний характерно острое течение заболевания, наличие общемозговой, менингеальной, очаговой, дислокационной симптоматики.

Патогенез: разрыв стенки сосуда или аневризмы; повышенная проницаемость стенки сосуда.

 Клиническая картина заболевания определяется прежде всего локализацией геморрагического инсульта.

Виды ГИ:

1)внутрижелудочковое кровоизлияние

2)субарахноидальное кровоизлияние(остроразвив.менингеальный синдром,на 3день стойкий агниоспазм-ишемия,гипоксия мозга)

3)паренхиматозное кровоизлияние(неврологич синдром,гемиплегия на противоп. Стороне,общемозговая симптоматика)

 

Диагностика. Методы инструментальной диагностики геморрагического инсульта: рентгеновская компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, церебральная ангиография, регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов, электрокардиография, эхо- кардиография. Церебральную ангиографию проводят для исключения аневризмы или сосудистой мальформации пациентам молодого возраста (до 45 лет), при отсутствии в анамнезе артериальной гипертонии, при наличии базального субарахноидального кровоизлияния и при субкортикальной локализации гематомы. По современным представлениям, все пациенты с геморрагическим инсультом должны быть осмотрены нейрохирургом, т.к. консревативное лечение этих больных проводится только в том случае, если нет показаний к операции.

Консервативное лечение геморрагического инсульта включает в себя принципы базисной терапии инсульта: мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации — санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости — проведение ИВЛ.

регуляция функции сердечно-сосудистой системы: поддержание артериального давления на 10 % выше цифр, к которым адаптирован пациент,РЕЗКО НЕ СНИЖАТЬ!; антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца; при ишемической болезни сердца назначаются антиангинальные препараты (нитраты); препараты, улучшающие насосную функцию миокарда — сердечные гликозиды, антиоксиданты, оптимизаторы тканевого энергетического метаболизма. контроль и поддержание гомеостаза, включая биохимические константы, водно-солевой и кислотно-щелочной баланс.

нейропротекция — комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений — начинается на догоспитальном этапе (может иметь некоторые особенности при различных подтипах ОНМК). мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга

мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений, симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная (при психомоторном возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др.

дифФеренцированная терапия:Хирургическое лечение. Борьба с отеком мозга(маннитол-осмотический диуретик). пРи кровоизлиянии в желудочки-дренаж. Ниматоп и нейропротекторы.