Сущность и принципы современной системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск

 

Лечебно-эвакуационное обеспечение (далее – ЛЭО) боевых действий войск – одна из важнейших составляющих системы медицинского обеспечения войск – вид деятельности медицинской службы, направленный на проведение мероприятий по своевременному оказанию медицинской помощи раненым и больным, последовательному и преемственному лечению в сочетании с эвакуацией их в военные медицинские организации, военные медицинские части и подразделения, а также лечебные организации Министерства здравоохранения, действующие в интересах Вооруженных Сил в военное время (далее - лечебные организации Министерства здравоохранения).

Система ЛЭО включает следующие лечебно-эвакуационные мероприятия:

розыск раненых и больных, оказание им первой медицинской помощи, сбор, вывоз (вынос) с поля боя и очагов санитарных потерь в места сосредоточения раненых и больных, на медицинские посты рот (мпр), посты санитарного транспорта (ПСТ), медицинские пункты воинских частей и подразделений (МП);

оказание раненым и больным различных видов медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) в установленном объеме;

подготовку к эвакуации и эвакуацию раненых и больных из мест сосредоточения раненых и больных (мпр, ПСТ, МП) подразделений, воинских частей, соединений в омедо механизированных бригад, медр мобильных бригад, ВПГ, ГВКМЦ и лечебные организации Министерства здравоохранения, обеспечивающие оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи раненным и больным;

госпитализацию и лечение раненых и больных в военные медицинские части и подразделения, военные медицинские организации и лечебные организации Министерства здравоохранения до исхода ранения (заболевания);

проведение мероприятий медицинской реабилитации раненых и больных.

Современной системой ЛЭО предусматривается расчленение медицинской помощи, оказание ее видов в максимально короткие сроки, сочетание лечебного процесса с эвакуацией раненых и больных, специализация медицинской помощи.

Успешное осуществление лечебно-эвакуационных мероприятий достигается:

обеспечением своевременного розыска, сбора и вывоза (выноса) раненых и больных в короткие сроки с поля боя (очагов санитарных потерь), своевременного оказания первой медицинской помощи и щадящей эвакуацией в военные медицинские части и подразделения, военные медицинские и лечебные организации Министерства здравоохранения;

созданием группировки сил и средств медицинской службы в соответствии с поставленными задачами, боевым порядком соединения (воинской части), их умелым и эффективным использованием, а также максимально возможным приближением к районам (очагам) наибольших санитарных потерь;

всесторонним обеспечением своевременного развертывания ЭМЭ, организацией эффективной их работы, обеспечивающей оказание раненым и больным медицинской помощи в установленном объеме в оптимальные сроки;

активным внедрением и использованием эффективных методов диагностики и лечения раненых и больных;

четким ведением, достоверностью, полнотой и своевременностью представления документов медицинского учета и отчетности.

Организация оказания медицинской помощи раненым и больным в существовавших системах лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск изменялась в зависимости от социально-экономических условий, степени развития вооружения и методов ведения войны, уровня развития военной и медицинской науки.

При анализе применявшихся в прошлом принципов, форм и методов лечебно-эвакуационного обеспечения, можно выявить наличие двух тенденций. Первая из них характеризуется стремлением лечить раненых и больных в непосредственной близости к району боевых действий (система лечения на месте), вторая, напротив, предусматривает проведение широкой эвакуации раненых и больных в тыл, за пределы района боевых действий (эвакуационная система).

В условиях мирного времени система лечения на месте применяется и в государственной системе здравоохранения. Так, например, при получении травмы, пострадавшему на месте оказывается первая, доврачебная и первая врачебная медицинская помощь, а квалифицированная и специализированная медицинская помощь осуществляется в стационарных условиях лечебных учреждений в непосредственной близости от места получения травмы или поражения. Доставка пострадавших или больных в лечебные организации на столь короткое расстояние занимает такое незначительное время, что говорить в этих условиях о длительной эвакуации на значительные расстояния не приходится. В дальнейшем, пострадавший или больной проходит весь цикл лечения в том же стационаре до выздоровления, находясь повседневно под наблюдением одного и того же медицинского персонала. Такая же система принята и функционирует в Вооруженных Силах в мирное время.

В войнах и вооруженных конфликтах система лечения на месте применялась вплоть до XVI-XVIII веках. Исход этих войн нередко решался в одном, так называемом генеральном, сражении. Войска тогда действовали в малоподвижных боевых линейных порядках, огневая мощь их была слабой. Методы диагностики и лечения раненых и больных были примитивными. Весьма несовершенными были пути сообщения и транспортные средства. В этих условиях эвакуация раненых и больных не применялась. Они лечились на месте в развертываемых в непосредственной близости от поля сражения примитивных лечебных учреждениях, или даже в ближайших селах и городах у местного населения.

Это обстоятельство дает право называть, указанную систему - системой лечения на месте. Применение системы лечения на месте полностью соответствует современным требованиям медицинской науки, установившей, что покой является важнейшим элементом лечебных мероприятий, определяющим в ряде случаев благоприятный исход заболевания.

Однако, применение системы лечения на месте, в прошлом отнюдь не базировалось на требованиях медицинской науки, которая находилась на низком уровне. Эта система применялась в связи с тем, что характер боевых действий и общая численность санитарных потерь не вызывали необходимости прибегать к широкой эвакуации.

В последующем, в связи с увеличением численности войск, принимающих участие в войнах, усовершенствованием вооружения, изменением характера боевых действий в сторону увеличения маневренности, значительным ростом санитарных потерь, появились большие трудности в организации лечения на месте, кроме того, военным медицинским частям и подразделениям приходилось работать в зоне поражаемости оружием противника и в неблагоприятных хозяйственно-бытовых условиях, что также затрудняло осуществление полноценного лечения и ухода за ранеными и больными.

Отсюда возникла противоположная тенденция – эвакуировать большинство раненых и больных в тыл, на безопасное удаление от района непосредственных боевых действий. Таким образом, получила свое развитие эвакуационная система медицинского обеспечения войск, которая и стала основной в целостной системе лечебно-эвакуационного обеспечения.

При таком способе организации оказания медицинской помощи, в процессе эвакуации, лечебно-эвакуационные мероприятия расчленяются и проводятся на соответствующих этапах медицинской эвакуации, которые развертываются на оптимально возможных расстояниях друг от друга. При этом эвакуация рассматривается как необходимое, вынужденное мероприятие, неблагоприятно влияющее на течение поражений и заболеваний, так как в процессе ее проведения раненые (пораженные) и больные (далее раненые и больные) неизбежно проходят через несколько этапов, что связано с нарушением их покоя, а в оказании им медицинской помощи принимает участие большое количество врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Это обстоятельство противоречит общеизвестному медицинскому требованию, согласно которому раненый или больной от начала заболевания до полного выздоровления, по возможности должен лечиться одним и тем же врачебным персоналом и пользоваться уходом одних и тех же лиц. Соблюдение этих требований позволяет осуществлять повседневное наблюдение за больными, выявлять все изменения патологического процесса, иметь правильное суждение об эффективности применяемых лечебных методов.

В 1916 году, в разгар первой мировой войны, В.А.Оппель выступил с предложением, которое прокладывало путь новой, более совершенной системе лечебно-эвакуационного обеспечения. Сущность этой системы заключалась в тесном сочетании лечения с эвакуацией, при этом лечение и эвакуацию следует рассматривать как единый процесс. Предложенная В.А.Оппелем система лечебно-эвакуационного обеспечения строилась по «дренажному» типу и характеризовалась эвакуацией «по направлению», то есть раненые и больные последовательно направлялись общим потоком в лечебные учреждения, развернутые на путях эвакуации, вне зависимости от нуждаемости раненых и больных в том виде медицинской помощи, которая им была нужна.

При всех своих достоинствах система лечебно-эвакуационного обеспечения по «дренажному» типу имела ряд определенных недостатков. К их числу следует отнести: во-первых, необходимость повторного оказания хирургической помощи раненым на всех этапах медицинской эвакуации, что было обусловлено невозможностью проведения исчерпывающих хирургических вмешательств в дивизионных медицинских пунктах и хирургических полевых госпиталях первой линии; во-вторых, многоэтапность при эвакуации раненых и больных последовательно через все войсковые этапы медицинской эвакуации (БМП, ПМП, ДМП, ХППГ), а также ряд эшелонов госпитальных баз армий и фронтов, выполнявших примерно один и тот же объем специализированной медицинской помощи значительно увеличивала сроки оказания медицинской помощи в полном объеме (рис. 19).

Рис. 19. Схема этапного лечения с эвакуацией по назначению в период Великой Отечественной войны.

Такая многоэтапность была обусловлена тем, что основным средством транспортировки пораженных и больных во фронтовом тылу и в тылу страны был железнодорожный транспорт. Многоэтапность эвакуации отрицательно сказывалась на результатах лечебного процесса, способствуя увеличению сроков лечения и ухудшению исходов (при ранениях верхних конечностей с повреждением кости с ростом числа этапов с 3 до 7 лечение удлинялось на 48 суток, а при ранениях нижних конечностей – на 50 суток).

Необходимо было выработать такую систему лечебно-эвакуационного обеспечения, при которой раненые и больные попадали бы на тот этап, на котором им была бы оказана медицинская помощь в полном объеме в соответствии с видом и характером поражения.

Постановка вопроса о необходимости организации эвакуации «по назначению» и его теоретического обоснования принадлежит организатору медицинской службы профессору Б. К. Леонардову. По его мнению, система этапного лечения без эвакуации «по назначению» не могла удовлетворить потребность медицинской службы.

«Какой смысл, – писал Б.К. Леонардов, – протаскивать всех раненых через все этапы эвакуации, если за тот период времени раненого можно доставить в такое место, где он получит медицинскую помощь, наиболее полно отвечающую его состоянию». При этом Б.К.Леонардов не ограничивался только постановкой вопроса о необходимости эвакуации по назначению, а обосновал так же и те условия, при которых станет возможной эвакуация. Важнейшим условием перехода к эвакуации по назначению он считал наличие подвижных средств медицинской эвакуации, притом в нужном количестве и соответствующего качества. Однако теоретически обоснованные положения принципиально новой системы ЛЭО нашли свое отражение лишь в наставлении по санитарной службе Красной Армии 1941 года, в связи с чем, ее создание проходило в самый тяжелый период войны.

Опыт Великой Отечественной войны подтвердил теоретически обоснованные заключения Б.К.Леонардова, а также показал, что эвакуация раненых и больных по назначению могла успешно осуществляться только в том случае, когда соответствующий начальник медицинской службы располагал достаточным количеством необходимого санитарного транспорта.

Таким образом, система лечебно-эвакуационного обеспечения войск, как система этапного лечения раненых и больных с их эвакуацией по назначению сформировалась во время Великой Отечественной войны и полностью себя оправдала, обеспечив возвращение в строй 72% раненых и 90% больных, всего около 17 млн. человек.

В течение длительного периода основные положения по организации ЛЭО базировались главным образом на опыте, приобретенном советской медициной в годы Великой Отечественной войны и определялись ожиданиями глобального вооруженного конфликта с использованием ОМП. Вторая половина XX века не омрачилась крупномасштабной войной, но локальные войны и вооруженные конфликты ведутся различными странами практически постоянно.

Дальнейшее совершенствование системы лечебно-эвакуационного обеспечения связано, прежде всего, с кардинально изменившимися условиями медицинского обеспечения войск, появлением на вооружении современных армий новых видов оружия способного приводить к возникновению массовых санитарных потерь с большим удельным весом комбинированных поражений.

Опыт оказания медицинской помощи пострадавшим в ходе войны в Афганистане, боевых действий в Чеченской Республике подвергся глубокому и всестороннему анализу. Существенно изменились в качественном и количественном отношениях показатели величины и структуры санитарных потерь, значительно увеличилось число тяжелых и крайне тяжелых, а также сочетанных и комбинированных поражений механо-термического и контузионного характера, включая поражения паренхиматозных и других органов.

Таким образом эффективность оказания медицинской помощи в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах требует создания условий для максимального сокращения этапов медицинской эвакуации и времени на ее проведение, а также обеспечения быстрейшего оказания раненым и больным необходимой медицинской помощи на поле боя и этапах медицинской эвакуации. Современная система лечебно-эвакуационного обеспечения войск представлена на рис. 20.

Рис.20. Этапы современной системы лечебно-эвакуационного обеспечения

 

Реализация основного принципа современной системы ЛЭО «этапного лечения раненых и больных с их эвакуацией по назначению» требует соблюдения следующих принципов, которые целесообразно представить в виде двух групп.

Первая группа принципов характеризует общие принципы построения системы ЛЭО.

Принцип эшелонирования медицинской помощи с максимальным ограничением многоэтапности обусловлен самим характером развития экстремальной ситуации, которая предполагает развертывание абсолютно необходимого и целесообразного количества ЭМЭ в данных конкретных условиях. Передовой (догоспитальный) район, где раненому оказывается неотложная медицинская помощь в том или ином объеме, выделяется при любом подходе к организации лечения в экстремальной ситуации, обусловленной войной или крупной катастрофой. Число промежуточных этапов зависит от конкретной обстановки (интенсивности, продолжительности, масштабов боевых действий, организационно-технических возможностей эвакуации и других факторов). Принцип эшелонирования является основой построения рациональной системы (исторически обусловленной) лечебно-эвакуационной системы, которая должна способствовать максимально-возможному приближению медицинской помощи к раненому.

Принцип приближения первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи к районам возникновения санитарных потерь и, по возможности, одномоментного оказания исчерпывающей медицинской помощи. Из опыта медицинского обеспечения войск в вооруженных конфликтах следует, что развитие этого принципа осуществляется в двух основных направлениях. Первое – повышение качества оказания медицинской помощи раненым и больным в войсковом районе. Второе – усиление роли эвакуации, особенно эвакуации воздушным транспортом в тактической и оперативной зонах боевых действий. Решение проблемы качества медицинской помощи в передовом районе – это, прежде всего, приближение к раненным и пораженным мероприятий неотложной первой врачебной помощи.

По опыту оказания медицинской помощи раненым в 40-й армии во время войны в Афганистане у пострадавших, которым в догоспитальный период инфузионная терапия не проводилась, летальность составила 67 %. Если же ее осуществляли в полом объеме, этот показатель снижался до 25 %. При отсутствии ингаляции кислорода в случаях нарушения дыхания летальность достигала 30 %. Из тех, пострадавших, кому она была проведена в течение первого часа после ранения, не умер ни один, при ее выполнении в сроки до 4 ч погибло 4,9 %, позже 4 ч – 11,5 %.

Тенденция к росту частоты тяжелых (крайне тяжелых) множественных и сочетанных ранений в структуре боевой травмы обусловливает необходимость оказания в войсковом районе ранней специализированной медицинской помощи, то есть помощи, оказываемой специалистом в исчерпывающем объеме, определяемом особенностями каждого локального повреждения.

Важнейшим направлением реализации принципа приближения медицинской помощи к раненому является развитие и широкое использование авиационных средств медицинской эвакуации. Можно отметить два основных варианта действий в зависимости от конкретных условий остановки. Первый – обеспечение ранней эвакуации раненых и больных воздушным транспортом непосредственно из района потерь (Вьетнам, Афганистан). Второй – развертывание полевых медицинских формирований вблизи зоны боевых действий с последующей эвакуацией раненых и больных по воздуху в тыл страны (Чечня).

Принцип проведения лечения и медицинской реабилитации легкораненых и легкобольных в войсковом районе. В «Руководстве по неотложной военной хирургии» НАТО (1988 г.) в отношении медицинских возвратных потерь отмечается, что «чем дальше в тыл будет эвакуирован раненый, тем длительное будет лечение и меньше желание вернуться в строй». Руководствуясь этим принципом, в период вооруженного конфликта в Чечне, лечение легкораненых производилось в отделениях для легкораненых военных госпиталей 1-го эшелона (28%) и в отделениях для легкораненых госпиталей 2-го эшелона либо в госпиталях для легкораненых (27%).

Вторая группа принципов отражает основы тактики применения сил и средств медицинской службы в бою и операции.

Принцип создания необходимой группировки сил и средств медицинской службы. Своевременное создание группировок сил и средств медицинской службы к началу боя (операции) отвечает важнейшему оперативно-тактическому требованию – концентрации основных усилий, сил и средств в нужный момент и в нужном направлении. При этом как в наступлении, так и в обороне медицинские формирования по возможности территориально приближаются к войскам с учетом характера и особенностей их оперативного построения, а также прогноза развития обстановки.

Принцип широкого маневра силами и средствами, объемами и видами медицинской помощи. Указанный принцип применим для достижения оптимальных результатов имеющимися силами и средствами исходя из реально складывающейся оперативной и медицинской обстановки. Широкое применение различных видов маневра особенно актуально для вооруженных конфликтов ограниченного масштаба, в которых применяются, как правило, войска, силы и средства постоянной готовности. Учитывая разнообразие условий развития локальных военных конфликтов, как по характеру, так и особенностям влияния местных факторов, создать унифицированные организационные структуры медицинской службы в соответствии со спецификой любого конфликта не представляется возможным. Поэтому маневр силами и средствами, а также объемами и видами медицинской помощи является важнейшими механизмами построения и поддержания устойчивости системы лечебно-эвакуационного обеспечения.

Принцип усиления и применения резерва реализуется в таких формах как:

оперативное подчинение военных медицинских организаций, военных медицинских частей и подразделений нижестоящему звену медицинской службы (в составе частей и подразделений, действующих в отрыве от главных сил на изолированных направлениях);

использование сил и средств медицинской службы вышестоящего звена в интересах нижестоящего;

создание временных медицинских подразделений усиленного состава для обеспечения нештатных тактических формирований;

создание и содержание достаточного резерва медицинского состава, медицинского имущества, санитарно-транспортных средств, коечного фонда, военных медицинских частей и подразделений.