2018-02-14
3028
ЗАЯВЛЕНИЕ
| Наименование организации |
| |
| ИНН |
| |
| Юридический адрес |
| |
| Почтовый адрес |
| |
| Фактический адрес |
| |
| Ответственный за исправное состояние / за безопасную эксплуатацию оборудования под давлением | ||
| Телефон/факс |
| |
|
| ||
просит поставить на учет в территориальном органе Ростехнадзора:
| Наименование / обозначение оборудования |
| ||||
| Краткие сведения, указанные в паспорте[1] | |||||
| Номер паспорта |
| ||||
| Год изготовления |
| ||||
| Завод-изготовитель |
| ||||
| Заводской номер |
| ||||
| Основные технические характеристики | |||||
| Расчетные и рабочие (максимальные, номинальные, минимальные) параметры и условия работы оборудования[2] |
| ||||
| Сведения о рабочей среде |
| ||||
| Расчетный срок службы (по паспорту) |
| ||||
| Расчетный ресурс (для трубопроводов, котлов и их основных частей) |
| ||||
| Расчетное количество пусков (для трубопроводов и котлов) |
| ||||
| Максимальное количество циклов работы (если установлено) сосуда или заправок баллонов
|
| ||||
| Эксплуатационная информация | |||||
| Место установки стационарного оборудования |
| ||||
| Место применения транспортабельного оборудования |
| ||||
| Планируемый период эксплуатации транспортабельного оборудования на указанном месте |
| ||||
| Место нахождения производственной площадки для ремонта и технического освидетельствования цистерн |
| ||||
| Планируемый регион применения цистерн |
| ||||
| Сведения о дате проведения технического освидетельствования или экспертизы промышленной безопасности и сроках следующего технического освидетельствования и (или) экспертизы | |||||
| Реквизиты документа подтверждающего оценку соответствия технического устройства обязательным требованиям (сертификат качества, декларация): кем выдан, когда выдан, дата окончания сертификата. в соответствии со ст.7 ФЗ-116 | |||||
Приложение:
1) Копия акта готовности оборудования под давлением к вводу в эксплуатацию
2) Копия приказа (распорядительного документа) о вводе его в эксплуатацию
3) Сведения об оборудовании, работающем под избыточным давлением в соответствии с формой приложения к распоряжению Ростехнадзора от 25 марта 2015 года № 41-рп
4)
Руководитель организации ________________________ / ______________________
М.П.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБОРУДОВАНИИ, РАБОТАЮЩЕМ ПОД ИЗБЫТОЧНЫМ ДАВЛЕНИЕМ (заполняется в части имеющейся в наличии информации)
| Порядковый номер ОРПД Показатель | 1 | 2 | |||
| Регистрационные данные | Учетный номер ТУ | ||||
| Дата постановки на учет ТУ, ФИО инспектора | |||||
| Входит в состав ОПО | |||||
| Заявление
| Полное наименование организации- заявителя | ||||
| ИНН организации | |||||
| ОГРН организации | |||||
| ОКАТО организации | |||||
| Входящий номер заявлениа на учет ТУ | |||||
| Дата регистрации заявления на учет ТУ | |||||
| Документы о подтверждении соответствия | Номер сертификата соотвествия | ||||
| Дата выдачи сертификата соответствия | |||||
| Действителен до | |||||
| Дата принятия декларации о соответствии | |||||
| Действительна до | |||||
| Номер декларации | |||||
| Регистрационный номер ЗЭПБ | |||||
| Полное наименование организации (предприятия) | |||||
| ИНН организации | |||||
| ОГРН организации | |||||
| ОКОПФ организации | |||||
| ОКАТО организации | |||||
| Регистрационный номер разрешения Ростехнадзора | |||||
| Данные об эксплуатирующей организации | Наименование организации | ||||
| Вышестоящая организация (холдинг, управляющая компания и т.д.) | |||||
| ИНН организации | |||||
| ОГРН организации | |||||
| ОКОПФ организации | |||||
| ОКАТО организации | |||||
| Организация-Изготовитель | Наименование организации - изготовителя | ||||
| ИНН организации | |||||
| ОГРН организации | |||||
| ОКАТО организации | |||||
| Основные данные | Место установки оборудования, фактический адрес | ||||
| Место установки ТУ | |||||
| ОКАТО | |||||
| Наименование ТУ | |||||
| Марка, модель | |||||
| Серийный номер | |||||
| Заводской номер | |||||
| Подтип | |||||
| Вид | |||||
| Модернизация | Полное наименование организации, выполнившей оценку соответствия | ||||
| ИНН организации | |||||
| ОГРН организации | |||||
| ОКАТО организации | |||||
| Установленный срок дальнейшей эксплуатации (в годах) | |||||
| Дата проведения оценки соответствия после модернизации | |||||
| Дополнительная информация | Дата изготовления | ||||
| Дата ввода в эксплуатацию | |||||
| Дата Приказа (распоряжения) о вводе в эксплуатацию | |||||
| Номер Приказа (распоряжения) о вводе в эксплуатацию | |||||
| Дата Акта готовности оборудования⃰⃰ | |||||
| Номер Акта готовности оборудования | |||||
| Расчетный срок службы, установленный заводом-изготовителем (в годах) | |||||
| Расчетное давление (в МПа) | |||||
| Рабочее давление (в МПа) | |||||
| Расчетная температура (в град. Цельсия) | |||||
| Рабочая температура (в град. Цельсия) | |||||
| Код ТН ВЭД ТС | |||||
| Наименование и группа рабочей среды по ТР ТС 032/2013 | |||||
| Категория по ТР ТС 032/2013 | |||||
| Дата проведения ТО/ЭПБ | |||||
| Срок следующего ТО/ЭПБ | |||||
| Назначение | |||||
|
|
| ||||
| Для котлов | Расчётный ресурс котла и основных частей (в часах) |
|
| ||
| Расчётное количество пусков из горячего/холодного состояния |
|
| |||
| Основной/резервный вид топлива |
|
| |||
| Номинальная паропроизводительность (в т/ч)/теплопроизводительность котла (в кВт) |
|
| |||
| Поверхность нагрева (в м2) |
|
| |||
| Вместимость (в м3) |
|
| |||
| Дополнительная информация для трубопроводов | Расчётный ресурс (в часах) |
|
| ||
| Расчётное количество пусков из горячего/холодного состояния |
|
| |||
| Протяжённость (в метрах) |
|
| |||
| Способ прокладки |
|
| |||
| Для трубопроводов | Диаметр, мм |
|
| ||
| Для сосудов | Расчётная температура стенки (в град. Цельсия) |
|
| ||
| Минимально допустимая отрицательная температура стенки (в град. Цельсия) |
|
| |||
| Группа рабочей среды |
|
| |||
| Вместимость (в м3) |
|
| |||
| Масса пустого сосуда (кг) |
|
| |||
| Максимальная масса заливаемой среды (кг) |
|
| |||
| Максимальное количество циклов работы сосуда |
|
| |||
| Максимальное количество заправок баллона |
|
| |||
| Способ установки |
|
| |||
⃰ - в случае особого мнения члена комиссии к таблице прикладывается акт готовности с особым мнением.
Исполнитель _________________/__________________________
Дата: __________
