Кровотечение: тактика хирурга, восполнение кровопотери (принципы инфузионно-трансфузионной терапии)

Кровотечение (haemorrhagia) - истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки (кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма). Хирургу необходимо добиться надёжной остановки кровотечения, предупредить и восполнить ущерб для организма и его систем, восстановить ОЦК.

1. Способы временной остановки кровотечения по своей природе являются механическими.

а. Максимальное сгибание конечности (артериальное, массированное)

б. Возвышенное положение конечности (венозное, капиллярное)

в. Давящая повязка (венозное, капиллярное, после операций

г. Пальцевое прижатие артерий

д. Прижатие кровоточащего сосуда в ране (во время операций)

е. Тампонада раны

2. Механические методы.

а. Перевязка сосуда в ране (сосуд захватывают зажимами и перевязывают лигатурой, для предотвращения соскальзывания прошивают окружающие ткани)

б. Перевязка сосуда на протяжении (когда невозможно обнаружить концы кровоточащего сосуда в ране, когда перевязка в ране ненадежна, а также в условиях значительного размозжения тканей, обнажают и завязывают сосуд вне раны)

в. Закручивание сосуда (ведет к раздавливанию конца и закрытию просвета и облегчает образование тромба)

г. Тампонада раны

д. Методы искусственной эмбодизации сосудов

е. Наложение сосудистого шва

3. Физические способы (электрокоагуляция - лед, сухой лед, жидкий азот)

4. Химические способы

а. Наружные кровеостанавливающие средства (3-5% раствор перекиси водорода, раствор адреналина 1:1000 и др.)

б. Внутренние средства: вызывающие сокращение сосудов (адреналин, норадреналин, мезатон и др.) и повышающие свертываемость крови (викасол, хлорид кальция, желатин и др.)

5. Биологические способы - наружное и внутреннее применение препаратов крови и ее компонентов.

Согласно существующей классификации условно можно выделить четыре степени кровопотери:

1. Легкая, составляющая 10-20 % исходного ОЦК (0,5-1,0 л)

2. Умеренная, составляющая 21-30 % исходного ОЦК (1,0-1,5 л)

3. Тяжелая, составляющая 31-40 % исходного ОЦК (1,5-2,0 л)

4. Крайне тяжелая, составляющая свыше 40 % исходного ОЦК (более 2,0 л)

В зависимости от объема кровопотери и степени выраженности нарушений гемодинамики, тактика инфузионно-трансфузионной терапии будет различной.

Основная цель ИТТ заключается в восстановлении основных параметров гомеостаза, нарушенных в результате остро развившегося дефицита ОЦК. Организм человека способен выдержать острую потерю 60-70% объема эритроцитов, но утрата 30% объема плазмы несовместима с жизнью. Главная задача - своевременное вливания в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, нормализации микроциркуляции и реологических характеристик крови, восстановления коллоидно-осмотического давления крови и коррекции водно-электролитного обмена. В критических ситуациях инфузию кровезаменителей необходимо проводить струйно со скоростью 250-500 мл в мин, используя для этого одновременно 2-3 вены.

Лечение кровопотери:

1.V=10-15 % ОЦК (500-750 мл) заключается в инфузии только кристаллоидных растворов в объеме 200-300% от величины кровопотери.

2.V=15-30% ОЦК (750-1500 мл) компенсируется инфузией кристаллоидов и коллоидов (в соотношении 3:1) с общим объемом в 300 % от величины кровопотери. Введение кровезаменителей создает в организме феномен искусственной гемодиллюции, обеспечивает стойкое восстановление макро- и микроциркуляции, немедленно улучшает гемодинамику.

3. V=30-40% ОЦК (1500-2000 мл) и выше наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритроцитсодержащих сред и свежезамороженной плазмы. На первом этапе осуществляют инфузию коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей до восстановления кровообращения за счет создания эффекта искусственной гемодилюции, после чего проводят терапию развившейся анемии. Общий объем перелитых лечебных сред должен достигать не менее 300% от величины кровопотери, при этом эритроцитсодержащие среды должны составлять до 20%, а свежезамороженная плазма до 30% от перелитого объема.

Критическими уровнями показателей крови являются: гемоглобин - 65-70 г/л; гематокрит - 25-28 %; объем кровопотери - 30-40 % ОЦК. Наличие таких показателей должно заставить врача подумать о возможном, но не обязательном назначении переливания эритроцитсодержащих сред.

 

Билет№3