Клиническая фармакология ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

Фармакодинамика ингибиторов АПФ

Фармакодинамика ингибиторов АПФ связана с подавлением синтеза ан­гиотензина II, что обусловливает их антигипертензивный эффект, положи­тельное действие на функции сердца при хронической сердечной недостаточ­ности и ИБС.

Основные фармакологические свойства ингибиторов АПФ можно пред­ставить следующим образом.

Ø Сердечно-сосудистая система:

- антигипертензивное действие, связанное с блокадой образования ангиотензина II и альдостерона, активацией синтеза эндотелийрелаксирующего фактора, снижением гипертрофии сосудистой стен­ки и миокарда;

- регрессия гипертрофии миокарда;

     - антиангинальное действие, связанное с уменьшением пре- и постнагрузки и с коронарной вазодилатацией.

Ø Почки: нефропротективное действие, состоящее в нормализации внутри-клубочковой гемодинамики и снижении протеинурии при гломерулонефрите.

Ø Эндокринная система: снижение тканевой резистентности к инсулину, пре­дупреждение диабетических нефро- и ангиопатий.

Ø Обменные процессы: антиатеросклеротическое действие путем снижения проницаемости эндотелия ар­терий и их инфильтрации липопротеинами; урикозурическое действие.

Ø Прочие эффекты: повышение фибринолитической активности крови; цитопротекторное действие.

Использование ингибиторов АПФ приводит к снижению сосудистого то­нуса, а у больных артериальной гипертензией - и системного АД. Снижение АД под влиянием ингибиторов АПФ не сопровождается развитием тахикар­дии.

Различают острый и хронический антигипертензивный эффект. Острый эффект препаратов связан с падением уровня ангиотензина II в циркуля-торном русле и накоплением брадикинина в эндотелии вследствие замед­ления его деградации. Брадикинин непосредственно вызывает снижение тонуса гладких мышц сосудистой стенки, а также способствует высвобож­дению эндотелийрелаксирующих факторов - окиси азота и простагландина Е2. Это может привести к падению перфузионного давления в почках и увеличению образования ренина с феноменом ускользания — уменьшением гипотензивного действия препаратов в течение 7—10 дней. При дальней­шем применении ингибиторов АПФ уменьшается образование альдостерона, усиливается выведение натрия и воды, что стабилизирует антигипер-тензивное действие.

Хронический антигипертензивный эффект препаратов возникает при их длительном (несколько месяцев или лет) использовании и обусловлен способ­ностью снижать выраженность гипертрофии (в основном за счет соединитель­нотканных компонентов) мышечного слоя сосудистой стенки и миокарда. Торможение роста и пролиферации гладкомышечных клеток и фибробластов в медии артерий приводит к увеличению их просвета, а также восстанавливает или улучшает эластичность артериальной стенки. Восстановление структуры миокарда, с одной стороны, способствует нормализации центральной гемоди­намики, а с другой — снижает периферическое сосудистое сопротивление в результате включения рефлекторных механизмов.

При длительном приеме ингибиторов АПФ существенно снижается (при­мерно на 8% в год) риск развития инфаркта миокарда и смерти.

Поскольку ингибиторы АПФ увеличивают экскрецию мочевой кислоты, они должны быть препаратами первого выбора у пациентов с подагрой. Вме­сте с тем сильный урикозурический эффект может способствовать образова­нию мочекислых камней.

 

Классификация ингибиторов АПФ

В основу классификации ингибиторов АПФ положен фармакокинетический принцип: различают группу активных препаратов (каптоприл и лизиноприл) и пролекарств (остальные ингибиторы АПФ), из которых в печени об­разуются активные метаболиты, дающие лечебный эффект:

Класс I - Липофильные лекарства: каптоприл, алацеприл, фентиаприл

Класс II Липофильные пролекарства

Класс НА Препараты, активные метаболиты которых выводятся преимущественно че­рез почки: эналаприл, беназеприл, периндоприл, целазаприл

Класс ПВ Препараты, активные метаболиты которых имеют два основных пути элими­нации: моэксиприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл

Класс III Гидрофильные лекарства: лизиноприл

 

Фармакокинетика ингибиторов АПФ

Фармакокинетические особенности наиболее часто применяемых ингиби­торов АПФ представлены в табл. 16.6.