Комбинированная терапия

Таблица

Выбор гиполипидемических препаратов и комбинированная терапия в зависимости от типа ГЛП

ГЛП	Препараты первого ряда	Препараты второго ряда	Комбинации препаратов
ГХС(IIа тип)	статины	Эзетимиб, HK, СЖК	статин + эзетимиб
Комбинированная ГЛП	статины,	НК,	статин + фибрат*
(ХС↑,ТГ↑) (IIb, III, V типы)	фибраты	ω-3 ПНЖК	фибрат + эзетимиб
ГТГ (I, IVтипы)	фибраты, НК	статины ω-3 ПНЖК	фибрат + статин НК + статин

Примечание: * - помнить, что комбинация статинов с фибратами повышает риск миопатии.

Комбинированная терапия нарушений липидного обмена позволяет решить задачи, которые не под силу монотерапии. Каждое из гиполипидемических средств влияет преимущественно на определенное звено метаболизма липидов и ЛП. Статины и комбинация статинов с эзетимибом преимущественно снижают ХС ЛНП, мало влияют на концентрацию ТГ и умеренно повышают содержание ХС ЛВП. Фибраты снижают уровень ТГ и повышают ХС ЛВП, почти не оказывая влияния на ХС ЛНП. НК действует умеренно на все звенья метаболизма липидов, однако ее применение ограничено из-за высокой частоты побочных эффектов.

В настоящее время наметилась отчетливая тенденция к более широкому назначению комбинированной гиполипидемической терапии. Созданы фиксированные комбинации различных препаратов. В РФ в 2008г будет зарегистрирован комбинированный препарат «Инеджи», который содержит фиксированные дозы симвастатина (10, 20, 40, 80 мг) и эзетимиба (10 мг).

Экстракорпоральные методы лечения

В случаях, когда гиполипидемическая медикаментозная терапия не достаточно эффективна и/или не может быть назначена, прибегают к инвазивному лечению ДЛП, которое проводят в специализированных клиниках.

К инвазивной терапии ДЛП относятся методы терапевтического афереза — плазмаферез и ЛНП аферез. ЛНП аферез — это совокупность экстракорпоральных методов лечения, таких как каскадная плазмофильтрация, плазма и гемосорбция на ионообменных или иммунных сорбентах. ЛНП аферез показан больным гомозиготной и тяжелой формой гетерозиготной наследственной ГХС, больным резистентным к лекарственной гиполипидемической терапии, а также пациентам с тяжелой ГЛП, перенесшим операцию реваскуляризации миокарда или ангиопластику с целью предотвращения образования рестенозов, связанных с повторным образованием липидных бляшек. В РФ в ряде клиник осуществляется процедура иммуносорбции ЛП(а) при его выраженной концентрации и высокого риска смерти от ССЗ.

Нарушения липидного обмена — один из наиболее важных ФР развития атеросклероза. Своевременная и правильная диагностика ГЛП — необходимые условия рациональной профилактики и терапии атеросклероза.

Объектом особого внимания служат больные ИБС, с атеросклерозом мозговых, периферических артерий и аорты. Именно у них в процессе лечения необходимо стремиться достичь целевых уровней ХС ЛНП, ХС ЛВП и ТГ в соответствии с требованиями настоящих Рекомендаций.

Важным аспектом профилактики ССЗ и атеросклероза является выявление лиц с нарушенным обменом липидов и ЛП без клинических проявлений ИБС. У таких пациентов уровень фатального риска оценивается по таблице SCORE. В зависимости от установленной категории риска определяется терапевтическая стратегия, в которой не следует ограничиваться только назначением липидкоррегирующих препаратов, но также принять все необходимые меры по коррекции других ФР, таких как курение, АГ, гипергликемия, избыточный вес. Комплексный подход к профилактике и лечению атеросклероза может существенно снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в РФ.

Последовательность диагностики и коррекции нарушений липидного обмена

Этап 1

Определите полный липидный профиль у пациента в крови, взятой натощак (после 9-12 часов голодания), и рассчитайте отношение OXC/XC Л ВП. Оцените полученные результаты:

Уровень ОХС:

— оптимальный < 5,0 ммоль/л;

— умеренно повышенный > 5,0-5,9 ммоль/л;

— высокий > 6,0 ммоль/л;

Уровень ХС ЛНП:

— оптимальный < 3,0 ммоль/л;

— умеренно повышенный > 3,0-3,9 ммоль/л;

— высокий > 4,0 ммоль/л.

У больных ИБС, СД, облитерирующими заболеваниями периферических артерий, со стенозом сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты оптимальные уровни составляют: ОХС < 4.5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛНП < 2.5 ммоль/л (100 мг/дл).

Уровень ТГ:

— оптимальный < 1,7 ммоль/л;

— ГТГ > 1,7 ммоль/л.

Уровень ХС ЛВП:

— нормальный > 1 ммоль/л для мужчин; > 1,2 ммоль/л для женщин;

— оптимальное значение не определенно.

Отношение ОХС/ХС ЛВП:

Отношение ОХС/ХС ЛВП > 5 следует расценивать как ДЛП.

В большинстве случаев определяют содержание ОХС, ТГ и ХС ЛВП, а концентрацию ХС ЛНП рассчитывают по формуле Фридвальда (Friedwald W):

ХС ЛНП, ммоль/л = ОХС - ХС ЛВП - (ТГ: 2,2) ХС Л НП, мг/дл = ОХС - ХС ЛВП - (ТГ: 5,0) Расчет ХС ЛНП по формуле Фридвальда приемлем в случаях, когда концентрация ТГ < 4,5 ммоль/л (400 мг/дл), в противном случае проводят прямое определение концентрации ЛНП.

Коэффициент перевода ХС ммоль/л в мг/дл: 1 ммоль/л =38,7 мг/дл.

Коэффициент перевода ТГ ммоль/л в мг/дл: 1 ммоль/л =88,7 мг/дл.

Этап 2

Определите наличие клинических проявлений атеросклероза, соответствующих высокому риску смерти от ССЗ:

• Хроническая ИБС.

• Атеросклероз сонных артерий.

• Облитерирующие заболевания периферических сосудов.

• Аневризма брюшного отдела аорты.

Этап 3

Определите наличие основных ФР (кроме повышенного ХС ЛНП):

• Курение.

• АГ (АД> 140/90 мм рт.ст.) или постоянный прием антигипертензивных препаратов.

• Низкий уровень ХС ЛВП (< 1,0 ммоль/л; < 40 мг/дл).

• Наличие в семье родственников первой линии с преждевременным развитием ИБС (мужчины < 55 лет, женщины < 65 лет).

• Возраст (мужчины > 45, женщины > 55 лет).

Примечание: ХС ЛВП > 1,5 ммоль/л считается «отрицательным» ФР, т. е. при таком уровне ХС ЛВП один из ФР вычитается из общего счета.

Таблица

Уровни ХС ЛНП (ммоль/л), при которых следует начинать лечение, и целевые уровни ХС ЛНП у больных с различными категориями риска ССЗ

Категория риска	Уровень ХС ЛНП для начала	Уровень ХС ЛНП для начала	Целевой уровень ХС ЛНП
	немедикаментозной терапии	применения лекарств
Очень высокий риск	>2,0	>2,0	<2,0
Высокий риск	>2,5	>2,5	<2,5
Умеренный риск	>3,0	>3,5	<3,0
Низкий риск	>3,5	>4,0	<3,5