Нелипидные ФР развития атеросклероза

Возраст	Мужчины > 45 лет
Женщины	> 55 лет или с ранней менопаузой
Курение	Вне зависимости от количества
АГ	АД> 140/90 мм рт.ст. или постоянный прием антигипертензивных препаратов
СД 2 типа	Глюкоза натощак >6,0ммоль/л (110мг/дл)
Раннее начало ИБС у ближайших родственников	ИМ или ВС: у мужчин < 55лет, у женщин < 65 лет
АО	ОТ: у мужчин > 102см, у женщин > 88 см

 

Представленные в таблице основные ФР считаются «традиционными», т. к. их наличие и выраженность непосредственно связаны с развитием ССЗ. Особенно опасно сочетание нескольких ФР: наличие у больного 3 из пере­численных ФР в несколько раз увеличивает ве­роятность развития ИБС и других ССЗ по срав­нению с лицами, у которых имеется только один из них.

Наряду с «традиционными» ФР все больше внимания уделяется «нетрадиционным» или дополнительным ФР, среди которых особое значение придают повышению содержания СРБ > 2 г/л. Лп (а) > 30 мг/дл, гомоцистеина и фибриногена. Обнаружена прямая зависи­мость между повышенной концентрацией этих факторов в крови и риском развития ИМ, МИ, других ССЗ.

К дополнительным ФР можно отнести клинические признаки атеросклероза, которые определяют с помощью

1. лодыжечно-плечевого индекса,

2. тестов на ишемию миокарда:

· ЭКГ с нагрузкой,

· стресс-Эхо КГ,

3. ТИМ сонных арте­рий, измеряемой методом высокоразрешаю­щего УЗИ,

4. кальциноза КА, выявляемого мето­дом МСКТ.

Категории риска.

У всех, обратившихся к врачу пациентов, необходимо определить 10-летний риск смерти от ССЗ. В настоящее время такие болезни, как облитерирующие заболевания периферичес­ких артерий, атеросклероз сонных артерий с клиническими проявлениями, аневризма аор­ты, СД 2 типа — рассматривают как эквивален­ты ИБС по риску, т. е. у лиц с этими заболева­ниями 10-летний риск смерти от ССЗ равен 10-летнему риску смерти от ССЗ у больных ИБС. Категории риска представлены в таблице 5.

Оценка индивидуального риска смерти от ССЗ.

Таблица SCORE. Индивидуальный, абсолютный риск смер­ти от ССЗ в ближайшие 10 лет, оценивается с помощью таблицы SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) (рисунок 1). Эта таблица разра ботана на основании результатов 12 эпидемио­логических исследований, проведенных в Европе, в т.ч. России с участием 205178 чело­век. По таблице SCORE оценка риска произво­дится в зависимости от пола, возраста, статуса курения, САД и концентрации ОХС. Эти пока­затели проецируются на таблицу, и результат выражается в процентах. Риск считается очень высоким, если он > 10%; высоким, если находится в пределах 5-9%; умеренным — при зна­чении 1-4%; низким, если он < 1%. Естествен­но, что лица с очень высоким, высоким и уме­ренным риском по таблице SCORE нуждаются в проведении активных профилактических и лечебных мероприятий.

Необходимо подчерк­нуть, что таблица предназначена для оценки риска у лиц без клинических проявлений ИБС и других ССЗ.

Разграничение пациентов по категории риска — необходимый элемент для определе­ния тактики липид-коррегирующей терапии и целевых значений липидов и ЛП. Целевые уровни ХС ЛНП, которые рекомендуется дос­тичь при лечении, а также уровни ХС ЛНП, при которых нужно начинать медикаментоз­ную терапию, представлены в таблице.

Таблица

Категории 10-летнего риска смерти от ССЗ (ВНОК, 2007)

Категория очень высокого риска

· Больные с OKC.

· Больные, перенесшие реконструктивные операции на сосудах сердца, церебральных и периферических сосудах и брюшной аорте.

· Больные с наличием нескольких ФР, у которых при оценке по таблице SCORE (см. раздел 3.2) суммарный риск смерти от ССЗ> 10%.

Категория высокого риска

· Больные с любыми (не острыми) клиническими проявления­ми ИБС или ее эквивалентами по риску: клинически выра­женный атеросклероз сонных и/или периферических арте­рий, аневризма брюшного отдела аорты, СД 2 типа, СД 1 ти­па с МАУ.

· Лица без ИБС и ее эквивалентов, но имеющие несколько ФР, при оценке которых по таблице SCORE 10-летний риск смер­ти от ССЗ находится в пределах 5-9%.

Категория умеренного риска

· Лица, у которых отсутствуют клинические проявления ССЗ, но у которых существует риск развития атеросклероза вслед­ствие наличия нескольких ФР и у которых 10-летний риск смерти от ССЗ по таблице SCORE составляет 1-4 %.

· Лица без клинических проявлений ССЗ, но с отягощенным семейным анамнезом (начало ИБС или другого сосудистого заболевания у ближайших родственников больного по муж­ской линии < 55 лет, по женской < 65 лет).

Категория низкого риска

· Лица без клинических проявлений ССЗ с одним ФР и с 10-летним риском смерти от ССЗ по таблице SCORE < 1%.

Таблица

Уровни ХС ЛНП (ммоль/л), при которых следует начинать терапию и целевые уровни ХС ЛНП у больных в зависимости от категории риска * (ВНОК 2007)

Категория	Уровень ХС ЛНП для начала немедикамен-тозной терапии	Уровень ХС ЛНП для начала применения ле-карств	Целевой ХС ЛНП
Очень высокий риск	> 2,0	> 2,0	< 2,0
Высокий риск	> 2,5	> 2,5	<2,5
Умеренный риск	> 3,0	> 3,5	< 3,0
Низкий риск	> 3,5	> 4,0	< 3,0

Примечание: * - если в течение 3 месяцев у пациентов с умеренным и низким риском мероприятия по изменению образа жизни: коррекция веса, прекращение курения, повышение ФА, диета с ограничением насыщенных жиров, недостаточны для достижения целевого уровня ХС ЛНП, необходимо назначать медикаментозную терапию. У больных с диагностиро­ванной ИБС и ее эквивалентами, у пациентов без клинических проявлений ССЗ, у которых 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE > 5% наряду с немедикаментозными средствами следует одновременно начать медикаментоз­ную терапию.

Немедикаментозные меры профилакти­ки атеросклероза

Немедикаментозные меры профилактики атеросклероза предусматривают диету, коррек­цию МТ, увеличение ФА, прекращение куре­ния.

Диета

Количество потребляемых с пищей кало­рий должно быть таким, чтобы поддерживать идеальный для больного вес тела.

Коррекция веса

Снижение избыточного веса является необходимым условием терапии ДЛП и профилактики ССО. Снижение МТ достигается назначением диеты с низким содержанием жира и регулярным выполнением физических упражнений.

Больному рекомендуется:

— снизить МТ до оптимальной; для оценки следует использовать показатель ИМТ=вес в кг/рост м². Нормальный ИМТ находится в пределах 18,5-25 кг/м²;

— в настоящее время для оценки избыточной МТ или ожирения прибегают к измерению ОТ. В норме у мужчин она не должна превышать 94 см, у женщин 80 см. ОТ у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см — показатель АО, что ассоциируется с повышенной частотой ССО.

В силу целого ряда причин, у многих лиц трудно достичь оптимального ИМТ; в таких случаях рекомендуется снизить общий вес на 10% от исходного или до ИМТ=27 кг/м² и поддерживать его на достигнутом уровне; I (В).