2018-02-20
242
Категории 10-летнего риска смерти от ССЗ
— Категория очень высокого риска
Больные с ОКС.
Больные, перенесшие реконструктивные операции на сосудах сердца, церебральных и периферических сосудах и брюшной аорте.
Больные с наличием нескольких ФР, у которых при оценке по шкале SCORE суммарный риск смерти от ССЗ > 10%.
— Категория высокого риска
Больные с любыми (не острыми) клиническими проявлениями ИБС или ее эквивалентами по риску: клинически выраженный атеросклероз сонных и/или периферических артерий, аневризма брюшного отдела аорты, СД 2 типа, СД 1 типа с МАУ.
Лица без ИБС и ее эквивалентов, но имеющие несколько ФР, при оценке которых по таблице SCORE 10-летний риск смерти от ССЗ находится в пределах 5%-9%.
— Категория умеренного риска
Лица, у которых отсутствуют клинические проявления ССЗ, но у которых существует риск развития атеросклероза вследствие наличия нескольких ФР и у которых 10-летний риск смерти от ССЗ по таблице SCORE составляет 1%-4%.
Лица без клинических проявлений ССЗ, но с отягощенным семейным анамнезом: начало ИБС или другого сосудистого заболевания у ближайших родственников больного по мужской линии < 55 лет, по женской < 65 лет.
— Категория низкого риска
Лица без клинических проявлений ССЗ с одним ФР и с 10-летним риском смерти от ССЗ по таблице SCORE < 1%.
Этап 5
• Определите тактику в зависимости от установленной категории 10-летнего риска смерти от ССЗ.
• Установите целевое значение ХС ЛНП в соответствии с категорией риска (таблица 1).
• Определите необходимость в немедикаментозной терапии.
• Определите потребность в медикаментозном лечении.
Этап 6
Если уровень ХС ЛНП выше целевого значения, начните немедикаментозную терапию.
— Диета: насыщенные жиры < 7% обшей калорийности, пищевой ХС < 200 мг/сут. ежедневное потребление 10-25 г растворимой клетчатки (не менее 400 г овощей и фруктов, бобовые, злаки) и продуктов, содержащих не менее 2 г растительных станолов/стеролов.
— Снижение МТ:
Увеличение ФА - 30-45 мин. 4-5 раз в неделю с ЧСС=70% от максимальной (максимальная ЧСС=220-возраст). У больных ИБС предварительно проведите тест с ФН для определения порога ишемии миокарда, после чего определите необходимый уровень ФА.
— Обязательное требование к пациенту-курильщику: полное прекращение курения.
Этап 7
Рассмотрите необходимость медикаментозной терапии, если ХС ЛНП превосходит допустимый уровень (см. Этап 5).
• Медикаментозную терапию следует начинать одновременно с немедикаментозной при очень высоком и высоком 10-летнем риске смерти от ССЗ.
• У лиц с умеренным или низким 10-летним риском смерти от ССЗ рассмотрите необходимость в медикаментозной терапии через 3 месяца после начала немедикаментозной терапии.
Медикаментозная терапия ДЛП
У больных ИБС, СД, с ГЛП IIа, IIb, III типами препаратами выбора являются статины.
Статины назначают в следующих суточных дозах, титруя их до достижения целевого уровня ХС ЛНП: Ловастатин 20-40 мг, Симвастатин 20-40 мг, Правастатин 20-40 мг,, Флувастатин 20-80мг, Аторвастатин 10-80 мг, Розувастатин 5-40 мг.
При затруднениях в достижении целевого уровня, при появлении побочных эффектов на высоких дозах к терапии статинами рекомендуется добавить эзетимиб в дозе 10 мг/сут.; дозу статина при этом не следует назначать выше 20 мг/сут. Положительный опыт накоплен при применении комбинации эзетимиба с симвастатином и аторвастатином.
Если Ваши пациенты не достигли целевого уровня ХС-ЛПНП с помощью статина, Эзетрол®+ вместе со статином1:
· влияет на два источника холестерина (абсорбцию и синтез)1
· обеспечивает большее снижение ХС-ЛПНП2
· позволяет большему количеству пациентов добиться цели3
· имеет благоприятный профиль безопасности и переносимости1
Этап 8 Лечение ГТГ
У больных с ГТГ, в особенности, если уровень ТГ > 5,0 ммоль/л, возрастает опасность развития острого панкреатита. Для его предотвращения необходимо нормализовать уровень ТГ, назначая фибраты или НК и лишь после этого решать следующую задачу по достижению целевого уровня ХС ЛНП.
Для решения первой задачи назначают фибраты:
· Ципрофибрат 100-200 мг/сут.
· Фенофибрат 200 мг/сут.
· Цель терапии фибратами снизить уровень ТГ <1,7 ммоль/л (150 мг/дл).
· Для решения второй задачи к терапии фибратами возможно подключение либо статинов в минимальной дозе, либо полное переключение на терапию статинами в рекомендуемых дозах.
Этап 9
Лечебная тактика при низком уровне ХС ЛВП (< 1,0 ммоль/л):
• сначала необходимо достичь целевого значения ХС ЛНП, а затем:
• нормализовать МТ и увеличить ФА;
• если у больных ИБС или ее эквивалентами уровень ТГ > 1,7 ммоль/л в сочетании со сниженным содержанием ХС ЛВП, добавить НК (1000 мг) или фибраты в рекомендуемых дозах.
Стратегии профилактики
В Докладе ВОЗ по Профилактике ИБС и ССЗ определены 3 стратегии профилактики:
1. В общей популяции
2. У лиц с высоким риском
3. Вторичная профилактика
Популяционная стратегия играет решающую роль в снижении общей заболеваемости ССЗ, так как она имеет целью устранение факторов риска на популяционном уровне путем изменения образа жизни и условий окружающей среды.
При этом профилактика направлена на популяцию в целом, не проводится индивидуальное медицинское обследование. Эта стратегия, главным образом, осуществляется с помощью специальных политических и социальных мероприятий.
Стратегии, направленные на снижение индивидуального кардиоваскулярного риска, включают первичную профилактику у лиц высокого риска и вторичную профилактику. Первая направлена на здоровых людей из верхней части таблицы распределения риска, т.е. имеющих высокий и очень высокий кардиоваскулярный риск, а вторая стратегия – на пациентов с установленными ССЗ или имеющимися поражениями органов-мишеней.
Все 3 стратегии профилактики необходимы, они должны быть взаимодополняющими, а не конкурирующими!
Препараты для выписки рецептов
АНТИАГРЕГАНТЫ
ацетилсалициловая кислота (аспирин, тромбо АСС, кардиомагнил))
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
Гепарин, фраксипарин, варфарин
ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ
Симвастатин, аторвастатин, розувастатин, фенофибрат (трайкор).
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Внутренние болезни: Учебник.- В 2т. – 2-е изд. /Под ред. А.И.Мартынова; Н.А.Мухина; В.С.Моисеева; А.С.Галевича.– М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. [2008.- Т.1.- 670 с.,Т.2- 590 с.; 2006.- Т.1.- 672 с.,Т.2- 592 с.; 2004.- Т.1 – 600 с.; Т.2 – 648 с.].
2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: 5-е изд.- М.: Медицина, 2005.- 592 с.
3. Фатенков В.Н. Внутренние болезни: Учебник В 2 т. – М.: Издательство «Медкнига», 2008.- (Т. 1 – 696 с.; Т.2 – 662 с.)
4. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учеб. пособие.- 9-е изд.- М.: МЕДпресс информ, 2009.- 320 с.
Дополнительная литература
1. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации ВНОК IV пересмотр, 2009, Москва.
2. AHA Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001 Update. Circulation 2001; 104: 1577-9.
3. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. Circulation 2002; 106: 3143-421.
4. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes meUitus. Diabetes Care 2002; 25: 213-9.
5.AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease andStroke:
2002 Update. Circulation 2002; 106: 388-91.
6. International atherosclerosis society Harmonised guidelines on Prevention of atherosclerotic Cardiovascular diseases, April 2003. http://uww.chd-taskforce.com.
7. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003; 24: 1601-10; http://UJUwescardio.org/scmfo/Guidelines/cvd-prevention.pdf.
