Железодефицитные анемии

ВВЕДЕНИЕ

Обеспечение безопасности материнства следует понимать как минимизацию риска беременности, родов и послеродового периода для жизни и здоровья женщины. Именно такую стратегическую цель преследуют в настоящее время во всех странах службы родовспоможения и в целом национальные системы здравоохранения. Не менее важной целью является рождение обязательно живого и жизнеспособного ребенка, не имеющего неизлечимых болезней или пороков развития, а в идеальном случае — здорового ребенка. Исходя из этого, основные задачи акушерской службы сводятся к снижению материнской и перинатальной смертности, а также уменьшению частоты осложнений беременности, родов, послеродового периода; предотвращению стойкого ухудшения здоровья женщины в результате беременности; снижению перинатальной заболеваемости.

Одним из очевидных препятствий для безопасного и эффективного материнства является экстрагенитальная патология, т.е. заболевания не связанные с беременностью и в большинстве случаев существовавшие до ее наступления.

В настоящее время возросло число женщин фертильного возраста с наличием экстрагенитальной патологии. За последнее десятилетие в стране увеличилось количество родов с экстрагенитальной патологией. Частота экстрагенитальной патологии среди беременных женщин, несмотря на их молодой возраст, очень высока и составляет 35—50%, а по некоторым данным даже 60—80%.

Экстрагенитальная патология беременных, пожалуй, самый драматичный раздел акушерства. Тут тесно и неразделимо соединились проблемы здоровья будущей матери и будущего ребенка. Интересы их часто не совпадают, входят в противоречие, а врач пытается найти взаимоприемлемое идеальное решение, позволяющее достичь двойного результата — получить здорового ребенка и сохранить как можно в большей степени здоровье и обязательно жизнь матери. Экстрагенитальная патология многообразна и неравнозначима. Есть заболевания, течение которых при беременности обычно приобретает благоприятный характер, переходит в ремиссию — язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит, ревматоидный артрит, миастения, некоторые другие. Значительно более многочисленна группа болезней, которые обостряются, декомпенсируются, прогрессируют, в общем «утяжеляются» во время беременности. Это эссенциальная гипертензия, пороки сердца, кардиомиопатии, бронхиальная астма, болезни печени и почек, сахарный диабет, злокачественные новообразования и многие другие.

Беременность — специфическое состояние женского организма, которое требует повышенной осторожности при назначении лекарственных препаратов. Соотношение степени риска с потенциальной пользой от назначения лекарства является основной проблемой фармакотерапии при беременности. Клинико-фармакологический подход к этой проблеме, базирующийся на результатах широкомасштабных фармакоэпидемиологических исследований, позволяет осуществлять эффективную профилактику отрицательного действия лекарств на мать и плод в условиях постоянно меняющихся процессов в организме женщины.

По данным статистики, более половины беременных женщин употребляют различные лекарственные препараты. Часто их принимают либо до того, как женщина узнает о своей беременности, либо без консультации врача. В связи с этим у 3-5% новорожденных обнаруживаются пороки развития, которые обусловлены действием лекарств на плод.

Большинство препаратов проникают через плаценту за счет диффузии и/или активного транспорта. Эффективность проникновения зависит от размера лекарственных частиц (вещества с низким молекулярным весом проникают быстрее), от растворимости в липидах, степени ионизации и связывания с белком, а также от толщины плацентарной мембраны и скорости кровотока в плаценте. В целом, при увеличении срока беременности прохождение лекарств через плаценту в кровоток плода и амниотическую жидкость становится более интенсивным.

Применяемые в настоящее время лекарственные препараты подразделяются на: созданные искусственно (химические соединения) и созданные из различных растений.

Фитотерапия (в переводе с греческого «фитон» - растение и «терапия» - лечение травами, траволечение) - лечение и профилактика болезней с помощью лекарственных растений и других природных препаратов (фитопрепаратов); уходит корнями в народную медицину.

По классификации ВОЗ фитотерапия является одной из составных частей традиционной медицины. Согласно экспертной оценке специалистов ВОЗ 75% всех заболеваний должно лечиться только средствами растительного происхождения. Все это свидетельствует об актуальности фитотерапии.

Изготовленные из лекарственных растений фитопрепараты имеют свои характерные особенности: постепенное, медленное развитие терапевтического эффекта, мягкое, умеренное действие, как правило, пероральное введение или наружное применение. Указанные характеристики являются тем фактором, который определяет показания для применения фитотерапии: терапия и профилактика обострений хронических заболеваний, сочетанные заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения, печени, желчных протоков, почек, мочевыводящих путей и др.

При беременности противопоказаны: душица обыкновенная, папоротник мужской, пастушья сумка, горец почечуйный, багульник болотный, омела белая, донник лекарственный, ярутка полевая, шалфей лекарственный, алоэ, чеснок, полынь горькая, любисток лекарственный, можжевельник обыкновенный, кирказон обыкновенный, чистотел большой, тимьян ползучий, спорыш, толокнянка, капуста (семя), бузина черная, золототысячник, ламинария, календула, копытень, лапчатка прямостоячая, петрушка, пижма, рута. Некоторые из перечисленных растений могут применяться в сборах, где их отрицательное действие компенсируется.

Цель нашей работы заключалась в том, чтобы показать при каких состояниях во время беременности целесообразно применение фитопрепаратов компании «МЕДИФЛОРА».

РАЗДЕЛ 1

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

Анемия беременных занимает особое место в акушерстве и гематологии и представляет собой смежную проблему, имеющую важное теоретическое и практическое значение. Анемия беременных является широко распространенным видом анемий, оказывающих неблагоприятное влияние на течение гестационного процесса, родов, состояние плода и новорожденного.

По данным ВОЗ, анемия имеется у 1 987 300 000 жителей планеты, т.е. это одна из частых (если не самая частая) группа болезней. В Украине за последние 10 лет отмечается значительное увеличение частоты дефицита железа и как следствие железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных. Так, по официальным данным МЗ Украины, в 2004 году анемией страдали 36,44% беременных. Даже в наиболее экономически развитых странах частота анемии среди беременных составляет 16-20%, а в развивающихся странах она достигает 80%. Следует подчеркнуть, что эти огромные цифры касаются только манифестной анемии, т. е. клинически явной патологии, а скрытый (латентный) железодефицит к концу беременности развивается в зависимости от полноценности питания у 50-100% женщин.

Анемия – это клинико-гематологический синдром, обусловленный снижением концентрации гемоглобина и (в большинстве случаев) эритроцитов в единице объема крови.

Дефицит железа во время беременности связан с увеличением потребности организма беременной женщины в этом элементе. Так, во II–III триместрах он достигает 5,6–6 мг/сут, что связано с расходами на развитие плаценты и плода (до 350–380 мг), образование дополнительного глобулярного объема, сопровождающегося усиленным эритропоэзом (450–550 мг), расходами на растущую матку и другими потребностями (150–200 мг). В силу неизвестных причин абсорбция железа в тонком кишечнике в I триместре беременности снижается, а во II и III – увеличивается. Однако это повышение абсорбции не позволяет получить необходимые ежедневно 5,6–6 мг железа, поэтому создается его естественный дефицит. В большинстве случаев (до 98–99%) анемия беременных является следствием железодефицитных состояний. В конце беременности скрытый дефицит железа (предлатентная и латентная анемия) имеется практически у всех женщин, у 1/3 из них развивается ЖДА. При ЖДА снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к нарушению синтеза гемоглобина, развитию гипохромной анемии, трофическим расстройствам в тканях.

Однако ЖДА – не единственная причина снижения концентрации гемоглобина во время беременности. Так, с 16–18-й недели беременности объем циркулирующей плазмы увеличивается на 40%, а объем циркулирующих эритроцитов – только на 20–25%. Таким образом, развивается так называемая физиологическая гемодилюция, которая достигает максимальных значений к 32-й неделе беременности. При дефиците железа основным фактором, оказывающим выраженное повреждающее влияние на организм матери и плода, является тканевая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Кроме того, потребление кислорода во время беременности увеличивается на 15–33%, что усугубляет развитие гипоксии. В условиях недостаточного снабжения тканей кислородом и дефицита АТФ наблюдается активация процессов перекисного окисления липидов, что может вызвать окисление железа гема и образование метгемоглобина, который не способен транспортировать кислород. Следствием активации свободнорадикальных фракций может быть усиление липидной пероксидации клеточных и субклеточных мембран, липопротеинов плазмы, белков, аминокислот, приводящее к образованию токсичных продуктов распада.

У беременных с тяжелой степенью анемии развивается тканевая, гемическая и циркуляторная гипоксия, что приводит к возникновению дистрофических изменений в миокарде, нарушению его сократительной способности и развитию гипокинетического типа кровообращения. Это отрицательно влияет на состояние матери и плода, приводит к нарушению функций нервной, сердечно-сосудистой, иммунной и других систем организма, увеличению частоты преждевременных родов, послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний, синдрома задержки роста плода, асфиксии новорожденных и родовой травмы, а потому нуждается в лечении.

В практической деятельности тяжесть клинического течения анемии принято определять по уровню гемоглобина в периферической крови. Согласно рекомендации ВОЗ (2001)*:

Степень тяжести	Концентрация гемоглобина (г/л)	Гематокрит (%)
Легкая	109–90	37–31
Средняя	89–70	30–24
Тяжелая	69–40	23–13
Очень тяжелая	<40	<13

*Приведенные критерии тяжести анемии рекомендованы исключительно для беременных женщин

 

Анемия беременных может неблагоприятно влиять на течение беременности, исходы родов и развитие плода. Так, по данным разных авторов, у беременных с ЖДА гестоз встречается в 1,5 раза чаще, преждевременное прерывание беременности составляет 15–42%, в том числе и преждевременные роды, многоводие, несвоевременное излитие околоплодных вод наблюдается у каждой 3-й беременной, слабость родовых сил – у 15%, повышение кровопотери в родах – у 10%, послеродовые септические осложнения – у 12%, гипогалактия – у 39% женщин.

Неблагоприятное влияние оказывает анемия беременных на внутриутробное состояние плода, способствуя развитию синдрома задержки развития плода и осложнений течения раннего неонатального периода. У детей в период новорожденности наблюдается большая потеря массы тела и более медленное ее восстановление, запоздалое отпадение пуповинного остатка и отсроченная эпителизация пуповинной ранки, длительное течение физиологической желтухи.

Согласно этиологическим и патогенетическим факторам железодефицитной анемии лечение должно быть комплексным, направленным на устранение причины, вызвавшей заболевание, и включать адекватное поступление в организм микроэлементов, витаминов, белков и коррекцию дефицита железа.

Согласно приказа № 782 МОЗ Украины для назначения адекватного лечения ЖДА у беременных на первом этапе выясняют ее генез.

Снижение концентрации гемоглобина не является доказательством железодефицита, поэтому проводят дополнительное обследование.

Лабораторные признаки железодефицита:

- микроцитоз эритроцитов (как правило в сочетании с анизо- и пойкилоцитозом);

- гипохромия эритроцитов (цветовой показатель <0,86);

- снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (<27 пг);

- снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците (<33%);

- снижение среднего объема эритроцитов (<80 мкм³);

- снижение сывороточного железа (<12,5 мкмоль/л);

- уменьшение концентрации ферритина сыворотки (<13 мкг/л);

- повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (>85 мкмоль/л);

- снижение насыщения трансферрином железом (<15%);

- повышение содержания протопорфиринов в эритроцитах (<90 мкмоль/л).

В зависимости от возможностей лаборатории заведения здравоохранения, в котором наблюдается беременная, дополнительное обследование для выявления железодефицита может включать от двух до десяти из вышеперечисленных тестов. Обязательными являются определение цветового показателя и выявление микроцитоза в мазке крови (простейшие и доступные методы). Желательно также определять концентрацию сывороточного железа.

Вторым существенным этапом в лечении ЖДА у беременных являются рекомендации относительно питания. Здесь следует отметить несколько существенных моментов. В выводах всех доказательных исследований подчеркивается нецелесообразность дополнительного назначения железа при полноценном питании беременных. Основным источником железа для беременной женщины является мясо. С целью улучшения всасывания железа в рацион питания полезно включать фрукты, ягоды, зеленые овощи, соки и морсы, мед (темные сорта). Употребление мяса и продуктов, которые оказывают содействие полному всасыванию железа из него, нужно разделить по времени с чаем, кофе, консервированными продуктами, зерновыми, молоком и молочными продуктами, которые содержат соединения, угнетающие абсорбцию железа.Рекомендованы отвары или настои плодов шиповника, бузины, черной смородины, листву земляники, стада, крапивы.

Показанием к назначению препаратов железа во время беременности является анемия средней, тяжелой и очень тяжелой степени.

В своей практике для профилактики, а также лечения ЖДА легкой степени мы широко используем АНТИАНЕМИН-ФЛОРУ, которая оптимально соответствует выше перечисленным рекомендациям по тактике ведения беременных женщин с ЖДА согласно протокола «Анемии у беременных» приказа № 782 МОЗ Украины.