Социальная карта пациента

1. Ф.И.О. пациента _________________________________________

2. Психоневрологический диспансер № _________________________

3. Дееспособность (дееспособен, недееспособен решением ___________________суда _________________________)

4. Опекун для недееспособных (нет, опека оформляется, опекун имеется, добросовестный, недобросовестный) ________________________

5. Наличие квартиры (есть, нет, дополнительная информация о квартире: нужна, не нужна) _______________________________________

Если квартира есть, то вид собственности (частная, муниципальная) ______________________________________________________________

Если частная, то кто является собственником ____________________

__________________________________________________________________

Если собственников несколько, то вид собственности (долевая, совместная) _____________________________________________________

Кто прописан в квартире _____________________________________

Кто реально проживает в квартире _____________________________

Жилищно-бытовые условия (в обследовании не нуждается, обследование проводилось – когда, кем, результаты) ___________________________________________________________________________________________________________________________________

Возможна ли выписка домой (да, нет, возможна при условии) ________________________________________________________________________________________________________________________________

Если квартиры нет, то где ранее был прописан больной _________________________________________________________________

Имеется ли документальное подтверждение __________________________________________________________________

6. Ближайшее окружение (известно, неизвестно, отсутствует) ________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Посещения больного (указать приблизительную периодичность) __________________________________________________________________

8. Контакт посетителей с врачами отделения (конструктивный, с безразличным отношением к проблемам пациента, препятствие к выписке, отсутствует)____________________________________________________

9. Наличие инвалидности (с указанием срока переосвидетельствования)____________________________________________

10. Наличие пенсии (с получением на почте, переводом в сберегательные учреждения)__________________________________________

11. Дата последнего получения пенсии (для получающих пенсию на почте) месяц _____, год _____, со слов пациента, со слов родственников, по официальной информации от _____________________________, неизвестно)

12. Доверенность на пенсию (генеральная, ежемесячная, отсутствует) ________________________________________________________________

13. Активное диспансерное наблюдение

_________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Наличие паспорта (в больнице, дома, у родственников, неизвестно, утерян, старого образца, восстанавливается) _________________________

15. Формулировка основной социальной проблемы больного и намеченный социальный маршрут _________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Проведенные мероприятия

________________________________________________________________

Приложение 2

РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА

1. Навыки личной гигиены (достаточные, отсутствуют, необходимо развивать) ________________________________________________________

2. Навыки планирования времени (достаточные, отсутствуют, необходимо развивать) ______________________________________________

3. Навыки планирования бюджета (достаточные, отсутствуют, необходимо развивать) _____________________________________________

4. Навыки ведения домашнего хозяйства (достаточные, отсутствуют, необходимо развивать) ____________________________________________

5. Навыки общения (достаточные, отсутствуют, необходимо развивать)

________________________________________________________________

6. Хобби ___________________________________________________

7. Профессия_______________________________________________

8. Взаимоотношения в семье (доверительные, конфликтные, формальные, неустойчивые, нет семьи) ________________________________________________________________

9. Ожидаемая поддержка семьи (высокая, низкая, контакты отсутствуют) ______________________________________________________

10. Знание Закона о психиатрической помощи (знает, хотел (а) бы узнать, не желает знать)___________________________________________

11. Управление болезнью (управляет, хотел (а) бы управлять, не желает управлять) ______________________________________________________

12. Взаимоотношения с лечащим врачом (доверительные, формальные с позитивной окраской, формальные с негативной окраской, неустойчивые, недоверие) ______________________________________________________

13. Прием лекарств (без напоминаний, с напоминаниями, только под контролем, отказ, безразличие, изменение схемы приема лекарств по собственному усмотрению)__________________________________________

14. Анамнез (в каких мероприятиях по психосоциальной реабилитации участвовал ранее) _______________________________________________

_______________________________________________________________

15. План (в каких мероприятиях по психосоциальной реабилитации мог бы принять участие во время настоящей госпитализации) ________________

_______________________________________________________________

________________________________________________________________

16. Отчет (в каких мероприятиях был задействован во время настоящей госпитализации) _________________________________________________

_______________________________________________________________

Приложение 3

ЖУРНАЛ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ

Отделение № _________

Месяц, год ___________